Кто должен решать, какой курс лечения предпочесть, — больной и его семья или общественность и министерство здравоохранения? Об этом на сайте The Economist спорят «тяжеловесы»: бывший спикер палаты представителей США и один из руководителей британской системы здравоохранения.

Здоровье бесценно, в частности в том смысле, что на медицину — и на лечение людей, и на развитие науки — можно потратить любые деньги, и всё будет мало. В США расходы на медицину в 2008 году составили 2,5 трлн долларов, это 17,6% ВВП. По консервативным прогнозам, к 2018 году они достигнут примерно 4,4 трлн (это, между прочим, больше, чем ВВП Китая) и 20% ВВП. Понятно, что американцам хотелось бы как-то ограничить эту «инфляцию медицинских издержек», пока медицина не пожрала экономику. Вопрос в том — как. Один из вариантов: применить к этой сфере критерии эффективности и порезать расходы на «неэффективные» виды медицинской помощи. На сайте еженедельника The Economist проблему эффективного расходования средств в медицине обсуждают один из самых влиятельных американских консерваторов экс-спикер палаты представителей Ньют Гингрич и сэр Майкл Роулинз, представитель высшего руководства британской национальной системы здравоохранения.

Справка

Расходы на медицину

Данные ОЭСР на 2005 год

Право на риск

Ньют Гингрич считает, что за рассуждениями государственных чиновников от медицины об эффективности и научно обоснованном подходе к удовлетворению потребностей пациентов скрывается безумная самонадеянность, граничащая с манией величия. С его точки зрения, наилучшим образом отрегулировать, как и почём лечить «граждан в среднем», нереально хотя бы потому, что никаких граждан в среднем не бывает, а бывают конкретные больные, каждый из которых уникален. Системы здравоохранения, настроенные на максимизацию «эффективности», тормозят развитие медицины и лишают многих пациентов шансов на выздоровление.

Американский политик приводит конкретный пример: трёхлетнего мальчика, у которого обнаружили очень редкую и агрессивную разновидность рака мочевого пузыря. В таких случаях взрослым показана радикальная хирургическая операция либо лучевая терапия, но для несформировавшегося детского организма такое вмешательство — всё равно что топором по микроскопу. К счастью, дело происходило в Америке. Родителям мальчика предложили попробовать экспериментальную, не проверенную до конца методику лечения. (Важно: не надо путать экспериментальные методики со всякого рода «альтернативной медициной»; речь идёт о корректных экспериментах в русле классической западной медицины.) Они рискнули и согласились. Ребёнок выздоровел. Во многих других странах, в частности в Великобритании, врачи бы просто не имели права предложить пациенту экспериментальное лечение, ведь его эффективность не доказана.

Высокая стоимость медицины в США связана не столько с высоким уровнем жизни в Соединённых Штатах, сколько с особенностью местной юридической системы. Речь идёт об ответственности врачей, страховых и медицинских компаний перед пациентом — она практически неограниченна. Попытки реформ tort law (адекватного перевода на русский понятия tort не существует — обычно этот термин обозначает в США как «деликт», «гражданское правонарушение», так и «гражданская ответственность») в области здравоохранения предпринимаются в США примерно столько же, сколько попытки «демократических» реформ в здравоохранении. Однако если реформа страховой медицины в стране непрерывно блокируется большинством населения, вполне удовлетворённого системой ДМС, то реформа ответственности медицинской и фармацевтической индустрии перед потребителем гораздо более масштабна и сложна по своей сути — она затрагивает интересы собственно американской власти, составленной преимущественно юристами.

Читать дальше

По мнению Гингрича, любая система государственного здравоохранения пытается решить заведомо неразрешимую задачу. Бедным чиновникам, чтобы распределить имеющиеся в их распоряжении средства оптимальным образом, нужно заранее представлять себе будущую ситуацию во всех деталях, а это заведомо невозможно. На практике они обычно выбирают наиболее «надёжные» и проверенные временем средства. При этом, заявляет Гингрич, наиболее смелые идеи и наиболее неортодоксальные подходы оказываются в полном загоне.

Отдельная тема — это деньги. Допустим, в стране с государственной системой здравоохранения чиновник должен сделать — от имени общества — выбор из двух лекарств, из которых одно немного эффективнее другого, но стоит в три раза больше. Совершенно не исключено, что добросовестный и ответственный деятель здравоохранения, руководствуясь исключительно представлениями об общем благе, примет решение не закупать более дорогое лекарство, ведь разница в цене статистически не соответствует различию эффективности. «Хотите ли вы, чтобы правительство решало за вас, какие лекарства должны быть вам доступны, а какие нет? Согласны ли вы отказаться от препарата, который может облегчить ваши страдания, из-за того, что его цена «неоптимальна» с точки зрения бюрократов от медицины?» — спрашивает Гингрич у американцев.

Дёшево и сердито

Сэр Майкл Роулинз, директор британского Национального института здоровья и качества (NICE), организации, которая решает, какие лекарственные препараты и тактики лечения должна использовать национальная система здравоохранения , считает, грубо говоря, что экономика должна и может быть экономной. Иными словами, он утверждает, что можно не тратить на медицинские исследования сверхъестественных денег, как в США, и получать при этом прекрасные практические результаты.

Профессор Роулинз справедливо указывает на то, что неограниченного доступа к медицинским услугам в природе не бывает. Главное различие в том, что в одних странах доступ к медицине распределяет государство, ориентируясь на свои представления о равенстве и общественном благе, а в других всё зависит от платёжеспособности пациента. Директор NICE противопоставляет модель «медицины для богатых», которая, по его мнению, существует в США, модели «медицины для всех». При этом он признаёт, что «медицина для всех», она же государственная медицина, может позволить себе финансировать передовые медицинские технологии и научные исследования лишь в той степени, в какой трата денег по этим статьям не ущемляет прав пациентов на базовое медицинское обслуживание. Для решения вопроса о том, какие новые медицинские технологии чрезмерно обременительны для налогоплательщика, и следует, с его точки зрения, проводить сравнительный анализ эффективности.

Понятно, пишет профессор Роулинз, что развитие медицины связано с дополнительными издержками и, скажем, новое, более эффективное лекарство стоит дороже, чем старое и менее эффективное. Однако ресурсы государственного здравоохранения небезграничны, и те, кто изобретает новые лекарства и новые методы лечения, с его точки зрения, обязаны с этим считаться. Если они не в состоянии предложить государству плоды своего труда по доступной цене, то сами виноваты. «Дорогие медицинские инновации — это ненастоящие инновации», — утверждает защитник модели «общедоступной государственной медицины».

Шёпоты и крики

Кароль Сикора , которого редакция The Economist пригласила высказать своё мнение насчёт эффективности, — один из ведущих британских онкологов. Кроме того, он заклятый враг британской системы здравоохранения. В частности, он обвиняет конкретно NICE в том, что это учреждение лишает больных раком британцев самых современных (и, естественно, очень дорогих) препаратов на том основании, что они не соответствуют критерию (ценовой) «эффективности». Доктор Сикора считает положение с лечением онкологических больных в Великобритании возмутительным. Британцам до сих пор недоступны многие из лекарств, которые широко используются даже в Европе, не говоря уже о США. Британские бюрократы ещё только надеются сделать так, чтобы от постановки онкологического диагноза до начала лечения проходил в среднем месяц, тогда как в большинстве европейских стран нормой уже считается неделя.

Сколько зарабатывают врачи в Америке? Вопрос сложный. Имея очень узкую специализацию вроде «глазной хирург, специалист по сетчатке глаза», за операцию можно получать по 70—120 тыс. долларов. Кстати, именно хирург считается самой престижной медицинской профессией. Он может зарабатывать по 3—5 млн долларов в год, а, например, офтальмолог — по 1,5—2 млн.
Но эти деньги платятся не просто так. Нагрузка на врачей огромная. Никаких с 9 до 17 пять дней в неделю. В Америке вообще очень жёсткая трудовая этика, касается она и врачей: работают они по 10—12 часов шесть дней в неделю. К больному врача могут вызвать в любой момент, в том числе и ночью. Американский хирург может делать по 3—5 операций в день, тогда как в России он столько делает в неделю.

Читать дальше

Претензии доктора Сикоры к британскому здравоохранению — общее место. Гораздо интереснее его уверенность в том, что следствием информационной революции непременно станет революция в здравоохранении. Ход мыслей такой: информированные пациенты перестанут быть пассивными получателями медицинской помощи. Их требования к медицине резко возрастут, и государственные системы здравоохранения не смогут их удовлетворить, тем более что эти системы уже сейчас переживают финансовый и идеологический кризис. Медицина неизбежно станет нормальным потребительским благом и наиболее качественные медицинские услуги получат те, кто располагает необходимой информацией и средствами, считает британский онколог.

Увы, оппоненты не обратили внимания на прогнозы профессора Сикоры, а откликнулись лишь на критику британской системы. Гингрич припомнил Альбиону жуткую историю Элис Мэхон, в прошлом депутата парламента от лейбористов. Когда бедняжка начала слепнуть, английская система здравоохранения, в справедливость которой она верила всю жизнь, отказалась оплатить ей курс лечения стоимостью 28 тыс. фунтов. Понадобилось два года, чтобы возглавляемый профессором Роулинзом NICE решил, что в некоторых случаях назначение чудо-препарата Lucentis оправданно. В каких? Если человек уже ослеп на один глаз, а на втором зрение стремительно падает. Вот она, эффективность.

Гингричу удалось нащупать больное место спарринг-партнёра, тем более что он слегка передёрнул. Роулинз взвился и стал орать, что в Штатах у 54 млн человек вообще нет медицинской страховки и продолжительность жизни там ниже, чем в Великобритании, и детская смертность выше, чем в Евросоюзе. Так дискуссия о том, имеет ли государство и другие провайдеры медицинских услуг право ограничивать доступ граждан к медицине, ссылаясь на критерии эффективности, перешла в заурядную перебранку. Конструктив попытался внести профессор Стэнфорда Алан Гарбер. Он попытался привлечь внимание спорщиков к тому, что в американской системе, построенной на принципе «лечим, невзирая на издержки», фактически имеет место субсидирование спроса. Кроме того, Гарбер высказал мнение, что в условиях США попытка скалькулировать стоимость медицинской страховки на базе оптимизационных расчётов в европейском духе была бы полезным экспериментом. К сожалению, ни Гингрич, ни Роулинз не стали обсуждать эти действительно интересные вопросы и предпочли швыряться друг в друга символами веры.

ОТПРАВИТЬ: