От полного презрения со стороны представителей других медицинских специальностей психиатрия однажды спаслась фармакологией, на том и едет до сих пор.
Для психиатров всего мира 2012 год обещает стать знаменательной датой. Не только из-за прогнозируемого наплыва клиентов, связанного с окончанием майянского календаря . На 2012 год был запланирован выход новой, пятой по счёту версии DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders ) — справочника по диагностике и статистике психических расстройств. Действующий DSM-IV признан настолько неудачным, что его назвали посмешищем в глазах представителей других медицинских специальностей. А страсти вокруг разработки нового справочника разгорелись с такой силой, что 10 декабря Американская психиатрическая ассоциация объявила о переносе его выхода на май 2013 года.
Мировое господство Соединённых Штатов Америки распространяется не только на геополитическую сферу, художественный кинематограф и популярную музыку. То, каким образом разрешатся дискуссии вокруг нового DSM, аукнется и в российских медицинских учреждениях. До недавнего времени отечественная психиатрия использовала собственную классификацию. Теперь наши врачи ставят диагнозы, основываясь на МКБ-10 — десятой редакции Международной классификации болезней, разработанной Всемирной организацией здравоохранения. А пятый раздел МКБ-10, посвящённый душевным недугам, основан на DSM-IV, детище Американской психиатрической ассоциации.
Что же не так со злополучным справочником? Для ответа на этот вопрос нужно понять, что не так с самой психиатрией.
Как медицинская дисциплина она появилась лишь в XIX веке и сразу столкнулась с серьёзными проблемами, не решёнными до сих пор. В то время как остальная медицина, пользуясь новой научной базой, совершила стремительный рывок и достигла впечатляющих успехов в лечении многих серьёзных заболеваний, психиатрия сразу оказалась в тупике. Ни объяснения причин большинства психических недугов, ни успешных методов их лечения найти не удавалось. Единственное, в чём был достигнут относительный прогресс, — это способы подавления симптомов. В допсихиатрическую эпоху буйнопомешанных утихомиривали кандалами или бросали в ямы со змеями. Чтобы хоть как-то соответствовать медицине, психиатры в ХХ веке использовали различные виды шока (электрический, инсулиновый, метразоловый) и незатейливую операцию на мозге — лоботомию.
От полного презрения со стороны представителей других медицинских специальностей психиатрию спасла фармакология. С появлением нейролептиков необходимость в пыточных процедурах отпала, а применение этих подавляющих препаратов создало видимость лечения.
Психиатрия не ограничивает себя случаями явного умопомешательства, требующими изоляции больного. Если вы перетрудитесь в офисе и начнёте изводить себя мыслями о включённом утюге, психиатр с готовностью примет вас в своём кабинете. К счастью, пока утюг с вами не заговорит, вам вряд ли пропишут галоперидол. Ведь в психиатрии, как и в любой другой отрасли клинической медицины, есть своя классификация недугов, позволяющая ставить разные диагнозы. Причём до окончательного триумфа глобализации каждая из главных школ психиатрии — немецкая, близкая к ней российская, американская — пользовались собственной классификацией. Теперь же, ради унификации и стандартизации, ВОЗ настоятельно рекомендует всем пользоваться пятым разделом МКБ-10 (Международной классификации болезней, десятая версия), названным «Психические и поведенческие расстройства».
Он подразумевается как результат компромисса между различными школами, но в последней версии МКБ заметней всего влияние Американской психиатрической ассоциации. Традиционная позиция АПА такова: «Мы не знаем причин и механизмов развития психических заболеваний, поэтому давайте классифицировать не сами заболевания, а их проявления». Этот подход отчасти оправдан. С научной базой у психиатрии по-прежнему туго, но какая-никакая диагностика нужна всегда.
Однако в своём стремлении облегчить труд рядового психиатра АПА с мутной водой неопределённостей выплеснула и зародыш научного понимания душевных недугов. Выразилось это в отказе от фундаментального разделения неврозов и психозов. Пользующемуся DSM-IV доктору в принципе не обязательно знать, что навязчивый страх оставить электроприбор включённым и задушевные беседы с утюгом — признаки абсолютно различных по сути проблем. Теоретические обоснования ни к чему. Психиатру достаточно определить, что налицо совершенно разные симптомы, и назначить в каждом случае соответствующие фармпрепараты.
Обычному же врачу для диагностики заболевания недостаточно знать симптомы — нужно установить их причину. В психиатрии это невозможно. Поэтому ни DSM-IV, ни пятый раздел МКБ-10 понятия «заболевание» не содержат. Симптомы объединены в синдромы, синдромы группируются по расстройствам для удобства назначения лекарств.
Столь прагматичный подход в остальной медицине выглядел бы дико. И ангину, и сепсис лечили бы средством от жара. Туберкулёз — другим средством от жара, послабей. Такое положение дел не позволяет медицинским экспертам признавать в DSM-IV клинический инструмент. В 2001 году Саймон Уэссли, английский профессор психиатрии, провёл опрос среди 150 специалистов в области душевного здоровья. DSM-IV попал в десятку наихудших документов в психиатрии за всю историю её существования.
Но там, где медицинский эксперт видит научную несостоятельность, эффективные менеджеры давно разглядели золотую жилу. И речь не о 40 млн экземпляров DSM-IV, проданных по всему миру с 2000 года. Речь о 40 млрд долларов, потраченных американцами на психофармацевтические препараты в одном только 2008 году. Если DSM-IV нельзя назвать клиническим инструментом, то в качестве руководства по выставлению счетов он просто великолепен.
Чтобы заподозрить АПА в плодотворном сотрудничестве с фармкорпорациями, не нужно быть хронически проницательным параноиком или сайентологом — конкурентом психиатра. Достаточно обратиться к статистике. Она, в частности, свидетельствует о постоянно усиливающейся детской пандемии синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Существует ли это расстройство на самом деле, есть ли у него реальные биохимические причины — не столь важно. Важно то, что DSM описывает СДВГ как набор симптомов, каждый из которых можно при желании обнаружить у любого ребёнка. Неудивительно, что в США на медикаментозное лечение детских психических расстройств уходит больше денег, чем на расходы, связанные с всевозрастным травматизмом любого рода (9 млрд долларов против 6 млрд в 2006 году).
Вместо того чтобы подбирать лекарства к болезням, американская психиатрия поступает наоборот. Авторы DSM обладают огромной властью: они могут записать в симптомы личностные особенности вполне здоровых людей, создать из этих симптомов новое расстройство и присвоить ему диагностический код. А фармацевтике всегда есть что предложить новым пациентам.
Звучит чересчур антиутопично? Если вы считаете, что шопоголики нуждаются в 1-[3-(диметиламино)пропил]-1-(п-фторфенил)-5-фталанкарбонитриле, то нагнетать действительно не нужно. Тем более что фармацевтическая индустрия преподносит этот химикалий под красивыми обёртками: Celexa, Dalsan и даже Recital. По сути, это антидепрессант (известный в России как циталопрам), призванный бороться ещё и с такими неприятностями, как панические атаки и компульсивно-обсессивные расстройства. Но кто скажет, что жизнь шопоголика легка? Пора и ему в DSM.
Роберт Спитцер и Аллен Франсез, вышедшие на пенсию члены АПА и одни из авторов предыдущих редакций DSM, считают, что ситуация только ухудшится. Они утверждают, что ожидаемый в 2013 году DSM-V настолько расширит классификационные рамки психических расстройств, что к потребителям ненужных и вредных фармпрепаратов присоединятся ещё десятки миллионов граждан США. Последствия такой тотальной психиатризации не ограничатся побочными эффектами от навязываемых лекарств. DSM используется в судопроизводстве; психиатрические диагнозы способны калечить судьбы. Чем шире, универсальнее формулировки DSM, тем больше возможностей для злоупотреблений. В стране, где подростка за гормонально обусловленные фривольности со сверстницами легко одаривают пожизненным клеймом сексуального агрессора, призрак психиатрического террора не столь уж и фантастичен.
Разработчики нового справочника опровергают пессимистичные прогнозы бывших коллег и заявляют, что, наоборот, приведут в порядок разросшийся список симптомов и расстройств. Обещают даже сократить количество подтипов шизофрении — самого загадочного психического недуга. В DSM-IV насчитывается 114 различных комбинаций симптомов, ведущих к столь серьёзному диагнозу. АПА признаёт, что это избыток. С другой стороны, до сих пор хватает пациентов, чьи проблемы с трудом укладываются даже в нынешнюю обширную классификацию. Бывают случаи, когда больные страдают двумя симптомами одного расстройства и двумя другого. Да и чёткая грань между такими понятиями, как «депрессия» и «тревожность», существует лишь в справочнике.
Поэтому авторы будущего DSM-V не собираются ограничиваться незначительными правками. Предполагаются кардинальные изменения в самом подходе к диагностированию. Будет введена система так называемых измерений, что-то вроде скользящих шкал. По мнению разработчиков, врач не должен подсчитывать количество симптомов, чтобы вынести вердикт, имеется ли у пациента такое-то расстройство, или ему не хватает всего одного симптома. Главным теперь станет определение серьёзности того или иного проявления недуга.
Неспециалисту пока трудно понять, как это всё будет выглядеть на практике. Спитцер и Франсез утверждают, что авторы DSM-V поставили себе слишком грандиозные задачи. По их убеждению, затея с системой измерений усугубит категориальный беспорядок и ещё более отдалит психиатрию от науки. И эти оппозиционеры не одиноки. Многие специалисты высказывают опасения, что стремление разработчиков поймать в диагностическую сеть начальные стадии шизофрении и слабоумия неизбежно приведёт к медикаментозной обработке здоровых людей. Франсез обращает внимание, что большинство разработчиков DSM-V — университетские учёные, не имеющие достаточного клинического опыта.
Спор между сторонниками и противниками кардинальных изменений достигает такого накала, что нередко переходит на личности. АПА обвинила бывших коллег, Спитцера и Франсеза, в материальной заинтересованности. Якобы они не хотят лишаться авторских отчислений за участие в действующей редакции DSM. Ветераны находят эти обвинения смехотворными, ведь речь идёт о сумме всего 10 тыс. долларов ежегодно. А вот подозревать авторов DSM-V в лоббировании интересов фармацевтических корпораций представляется куда более логичным. Лиза Косгроув из Массачусетского университета, исследующая финансовые конфликты в психиатрии, утверждает: 56% разработчиков нового справочника связаны с фарминдустрией через исследовательские гранты.
Будем надеяться, что интенсивность психиатрической дискуссии не зашкалит допустимых в академическом мире значений. Как бы то ни было, специалисты всегда подберут себе подходящий седативный препарат.
