Некоторые лекарства официально отнесены к «жизненно важным и необходимым». Правила, которым подчинён оборот этих средств, постепенно эволюционируют, всё дальше уходя от стандартных. Похоже, в этой эволюции сделан решающий шаг: теперь лекарства, включённые в «особый список», будут продаваться только с ограничением торговой наценки, однако за ними закрепится более-менее гарантированный сбыт по госзаказу для госпитального сектора. Причудливость и непредсказуемость государственного регулирования рынков бьёт новые рекорды.
Всё-таки с российским правительством никогда не будет скучно. Хотя теоретизирование на экономические темы в Доме Правительства на Краснопресненской набережной обычно не приветствуется, повседневная жизнь его обитателей едва ли не каждую неделю предоставляет возможность задуматься о базовых концепциях в экономполитике.
Рынок лекарственных средств — тема, не так часто обсуждающаяся экономистами: рынок устроен достаточно сложно, «хрестоматийных» историй там почти не бывает, госрегулирование на нём весьма часто основывается на материях, крайне далёких от экономических. Министру здравоохранения России Татьяне Голиковой по поручению президента России Дмитрия Медведева тем не менее удалось поставить российскому фармацевтическому рынку задачу такой простоты и изящества, что он уже несколько дней пребывает в определённом ступоре. В самом деле, что может быть проще и одновременно сложнее, чем выбор между рыночным риском и риском госрегулирования? Минздраву же удалось заставить с декабря 2009 года всех производителей и поставщиков фармацевтической продукции заниматься именно этим — в рамках выбора лоббистской стратегии вокруг так называемого списка «жизненно важных и необходимых лекарственных средств». Простите за аббревиатуру, она непроизносима, но её придётся использовать: ЖВНЛС.
Сам ЖВНЛС и его история заслуживают отдельного описания, которое здесь может быть приведено лишь вкратце. Вкратце она звучит так. В 1977 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) задалась целью хотя бы как-то систематизировать мировой рынок лекарств для врачей, к тому времени уже не одно десятилетие существовавших в ситуации, когда на несколько тысяч лекарственных субстанций, известных медицине, в мире существует несколько сотен тысяч разновидностей лекарственных препаратов различных производителей: и оригинальных разработок разной степени эффективности, и дженериков, и комбинаций ряда действующих веществ, и слегка модифицированных аналогов популярных лекарств — всё это регистрируется национальными регуляторами фармрынка, на одну страну, как правило, приходятся десятки тысяч фармацевтических продуктов — на «базовое вещество» десять наименований собственно «лекарств». Рекомендательный список ВОЗ 1977 года основывался на том, что необходимо систематизировать список международных непатентованных названий (МНН) лексредств и выделить среди них, согласно принципам «клинико-экономического» ABC-VEN-анализа, три группы: Vital (жизненно важные, ЖВ), Essential (необходимые) и Non-Essential (вне первой необходимости) лекарства. Эта сумма знаний о лекарствах рекомендовалась национальным регуляторам в здравоохранении, которые, ориентируясь на категории ЖВ и Н, составляли свои списки ЖВНЛС (английский аналог термина ВОЗ Essential Medicines List, EML) — лекарств, которыми врачам рекомендовано лечить распространённые и социально значимые заболевания населения. Соответственно, ABC-анализ упрощённо позволяет контролировать расходы клиники на лекарства, разбивая препараты на категории: А — наиболее затратные, B — менее затратные и т.д. Как применять списки ЖВНЛС, основанные на стандартах EML, в том числе в государственной медицине, оставалось выбором самого регулятора. Хотя врачи СССР принимали в разработке списка EML активное участие, в Советском Союзе он толком принят не был. В целом всё это — многотомная история о благих пожеланиях, государстве, рынке, науке и медицинской практике, но дело совсем не в этом.
Первый российский список ЖВНЛС 1992 года был, вопреки рекомендациям ВОЗ, составлен в значительной части не из МНН (то есть не указывал на вещества, которыми рекомендовано лечить пациента, под какой бы маркой это вещество ни продавалось), а из торговых марок (то есть из указаний на продукт конкретного производителя). Роль списка ЖВНЛС в российской фармацевтике неоднократно менялась, специалисты вообще не понимали, как российские списки можно воспринимать как списки лекарств категории V и E, если в них фигурируют лекарственные субстанции сомнительного эффекта, а то и диагностические препараты, медтехника и даже неизвестный ВОЗ как лекарство «экстракт листьев артишока» (список 1998 года). В 2001 году фармацевтический рынок особенно яростно боролся за признание жизненно важными «своих» продуктов, поскольку на их оборот обещана была отмена налога на добавленную стоимость. Однако к 2007 году (предпоследняя версия российского списка ЖВНЛС) его назначение было достаточно далеко от того, зачем был придуман EML международными специалистами в 1977 году. По сути, это был список лекарств, рекомендованных к закупкам на средства федерального и регионального бюджетов. И для российской, и для иностранной фармацевтической компании наличие в ЖВНЛС было пропуском на конкурсы по госзакупкам: если вы производите под любой торговой маркой нечто, находящееся в списке, вы можете конкурировать на конкурсе ценой, качеством, удобством лекарственной формы, да хоть красотой упаковки или откатами дистрибьютору. Прибыль есть прибыль. Споры вокруг содержания списка ЖВНЛС в России не утихали — пропуск в госпитальный сектор госзакупок всегда стоит достаточно дорого.
Всё бы прекрасно, если бы не кризис 2008 года и начавшаяся девальвация рубля. Поскольку российская фармацевтическая промышленность сильно зависит от внешних поставок субстанций для лекарств (в первую очередь, из Китая, то есть де-факто привязанных по цене к доллару США), а иностранная там, где она есть, просто работает в долларовой и еврозоне, цены на лекарства — единственное, где рост средних цен, в отличие от остальной экономики, не только не остановился, но и сильно ускорился. Уже осенью 2008 года правительство и президент России заговорили о необходимости «импортозамещения», строительства собственной фармпромышленности, ограничении цен на лекарства.
Всё это время команда Татьяны Голиковой без лишней спешки продолжала разработку собственных реформ в области здравоохранения. Она много что предполагает, в том числе по части лекарств: введение с 2011 года «лекарственного страхования», страхового обеспечения фармпрепаратами в рамках ОМС. Что же касается списка ЖВНЛС, то его было обещано сократить, упростить и приблизить к рекомендациям ВОЗ и к новым знаниям. Отмечу, список ЖВНЛС для врача — нисколько не обязывающая вещь, он вправе рекомендовать, исходя из своего опыта, знаний и личных предпочтений, больному для излечения хоть чтение вслух на стульчике стихотворений Агнии Барто, хоть настойку галош — наружно. Однако это его личная ответственность, в том числе и уголовная. А ЖВНЛС — это список лекарств от Минздрава, теоретически в нём место лишь только то, что проверено практикой. В любом случае Татьяна Голикова обещала список сокращать, расширяя «свободный» сектор рынка (к рекомендациям ВОЗ в России, как и в СССР, относятся очень неоднозначно).
Впрочем, поручение Дмитрия Медведева тоже надо было выполнять — одновременно с пересмотром ЖВНЛС (публично его новая версия стала обсуждаться в июле 2009 года) Минздрав готовил и законопроект «Об обороте лекарственных средств». И именно в нём появилась вполне популистская формулировка, отвечающая на вызовы инфляции. На лекарства списка ЖВНЛС Минздрава РФ предполагалось ввести, с одной стороны, регистрацию отпускных цен производителя, с другой — ограничение наценки к ним в 30%. То есть продавец лекарств в госпитальный сегмент должен был продавать свой препарат из списка ЖВНЛС (под любой торговой маркой и любого производства) дешевле, чем 130% от цены его на границе или на российской фабрике.
Не более 30 копеек на рубль для российского фармрынка с его логистическими затратами, совокупностью рисков и развитой коррупцией звучит очень и очень неувлекательно. Если ещё в первой половине 2009 года ни у одного производителя и продавца лекарств не вызывало сомнения то, чем на самом деле является список ЖВНЛС (сборником талонов на получение прибыли из госбюджета), то в июле министр, весьма жёстко отзывавшаяся о лоббистах фармкомпаний, пропихивавших препараты в список не мытьём, так катаньем, уже немного лукавила. На прошлой неделе новая версия списка ЖВНЛС, которая станет на 2010 год новой нормой, опубликована Минздравом. Соответственно, у специалистов по GR и российских, и иностранных фармкомпаний остаются считанные недели и дни для того, чтобы принять решение — предпринимать усилия по включению/исключению лекарства, которое в той или иной форме может поставлять государству дистрибьютор компании, или оставить всё как есть.
Выбор, на самом деле, дьявольски сложен. С одной стороны, регионы, закупающие лекарства на тендерах в 2010 году, в любом случае будут ориентироваться на список ЖВНЛС — их бюджеты не резиновые, и в больницах, как считается, нужны именно эти лекарства, а всё вне списка будет закуплено по возможности. С другой стороны, всё, что попало в список ЖВНЛС с принятием нового закона о лексредствах, станет предметом государственного регулирования цен, а значит, и рентабельности. Как именно будет устроено госрегулирование цен в 2010 году, на самом деле, не знает никто,- пока лишь по первым новостям известно, что ценами на лекарства и правилами игры на фармрынке, в первую очередь «откатами» и взятками при региональных госзакупках, сильно интересуется Генеральная прокуратура. Её способы госрегулирования рынка известны — продавать лекарство не из списка ЖВНЛС, выходит, намного безопаснее и потенциально рентабельнее. Но сильно рискованнее: твой препарат должен явно предпочитать врач, настаивающий на закупке именно его, а не чего-то другого, и сильно настаивающий, и таковых должно быть много, а препарат должен быть достаточно конкурентоспособен, чтобы пройти сито ABC/VEN-анализа и быть рентабельным для продавца. Наконец, Минздрав действительно сократил список, но и расширил в списке 2010 года число препаратов, которые выпускаются в разных формах и в России, и за её пределами. Ряд европейских и американских фармкомпаний уже столкнулись с тем, что им Минздравом уже подарена свобода продавать свои уникальные лекарства по любой цене, но вне списка ЖВНЛС. Можно, конечно, настоять на том, чтобы их туда вернули. Однако уже через несколько месяцев можно влететь на сильные убытки при их продаже в России: государство может довольно лихо отрегулировать цены, и этого боятся все.
Что выбрать — гарантированный сбыт при угрозе прибылям или гарантию прибыльности продаж с рисками для оборотов? Как соотносить политические, юридические и финансовые (в первую очередь, валютные) риски друг с другом? На чём настаивать — на дальнейшем сокращении списка ЖВНЛС или, напротив, на новом расширении?
Цена вопроса для фармкомпаний, конечно, рассчитывается, хотя и крайне приблизительно, — это сотни миллионов долларов уже в 2010 году. Но не стоит забывать, о каких веществах идёт речь. При некорректных расчётах в игре Минздрава, российских фармацевтических фабрик, иностранных концернов и популистов в правительстве и администрации президента уже в 2010 году часть препаратов списка ЖВНЛС может попасть в больницы и аптеки в недостаточных количествах, нельзя исключать и дефицита. Экономика — это наука о действиях людей, но и о последствиях этих действий также для людей: история со списком ЖВНЛС показывает, насколько всё это не теория.
