Американское здравоохранение не лишено проблем и, вероятно, действительно нуждается в реформе. Однако суть этих проблем столь непроста, что в русском языке нет даже устоявшейся терминологии для их описания. И «социалистическая» реформа, предпринятая Бараком Обамой, решить их не сможет.
Хотя в России многие знают, что у президента США Барака Обамы есть планы реформы здравоохранения в Соединённых Штатах, сведения о ней в нашей стране довольно баснословны. Летом 2009 года на митинги противников и сторонников «плана медицинской реформы Обамы» собирались десятки и сотни тысяч участников по всей 350-миллионной стране, но в России они остались практически незамеченными. В Америке правило «оружие достают только тогда, когда собираются стрелять» распространяется и на политическое оружие: слова «неповиновение правительству», «восстание», «бунт» этим летом звучали слишком часто, чтобы считать «антимедицинские» демонстрации обычным проявлением политической культуры, включающей в себя шоу-компонентов более, нежели где-то в мире. Вокруг «плана Обамы» действительно произносится много опасных слов, слишком много для рядового шоу.
Для самого Барака Обамы реформа здравоохранения в США — гораздо более важный пункт повестки дня, нежели продолжение реформы финансового сектора и завершение bailout, военные программы в Афганистане и Ираке, иранские ядерные программы и, во всяком случае, судьба России. По крайней мере в вопросах bailout Обаме более всего интересна не столько будущая финансовая архитектура мира (судя по его публичным выступлениям, он относится к возможностям больших перемен в этой сфере со здоровым скептицизмом), сколько возможность разворачивания на базе антикризисных мероприятий рузвельтовских массовых проектов. Судьба этих историй под вопросом, тогда как медицинская реформа или по крайней мере попытка её реализовать — неизбежны. Окно возможностей для неё откроется в следующий раз не скоро — последняя попытка реформировать в этом ключе систему здравоохранения в стране была предпринята Биллом Клинтоном в 1993 году, и после этого Демократическая партия не имела даже возможности обсуждать этот гигантский проект, который напрасно игнорируют в России — любой исход обсуждения будет значим для всех крупных экономик мира.
Социализм в самой мягкой версии
Дискуссия вокруг «плана Обамы» почти всегда сводится к единственному его элементу — превращению системы добровольного медицинского страхования в обязательную. Это действительно ключевой элемент реформы, и, имей в виду Обама единственно и только эту составляющую, он бы, несомненно, выиграл, хотя и при ожесточённом сопротивлении меньшинства. Ситуация вокруг всего пакета предложений президента США по будущей реформе на осень 2009 года парадоксальна: большинство выступает за общедоступность медицинского страхования для всех граждан страны, то же большинство оценивает ситуацию с собственными медицинскими страховками как полностью их устраивающую, то же большинство выступает против планов Обамы сделать систему обязательной. И причина лишь отчасти в том, что оно прогнозирует ухудшение покрытия своих страховых полисов уже на следующий год после реформы. «План Обамы», по крайней мере в версии, представленной в конце августа правительством США, — не одна реформа, а сразу несколько.
Опишем кратко составляющие реформы. Первый элемент — превращение системы страхования из добровольной в обязательную. Лишь меньшая часть медицинских услуг в США оплачивается гражданами из налогов — это детское здравоохранение в большей его части, здравоохранение пенсионеров, в том числе малоимущих (фонды Medicare и Medicaid), относительно небольшая сеть государственных и спонсируемых государством клиник. Большая часть рынка — классическое нерегулируемое добровольное медстрахование (ДМС). Как и в России, ДМС — довольно обычная часть социального пакета, предоставляемого по найму, в отличие от России, большинство работодателей ДМС в том или ином виде оплачивают. Обязательного медицинского страхования (ОМС) в стране как такового не существует, и, собственно, администрации Барака Обамы и не снится его создать. Суть этой части реформы — в принуждении всех работодателей на территории США оплачивать медстраховку в рамках определённого лимита всем работающим. Первые версии реформы предполагали создание государственного игрока на этом рынке, который «страховыми интервенциями» обеспечит предоставление рынку минимальной стандартной медстраховки, сейчас речь идёт лишь о создании «биржи страховых продуктов», которая позволила бы снизить цены на базовый страховой медицинский продукт.
Цена вопроса не так велика, как можно себе представить. Споры вокруг того, сколько именно работающих в США не имеют ДМС, достаточно серьёзны, сторонники реформы полагают, что речь идёт о 40—47 млн людей (последняя цифра — предельная оценка американского статбюро US Census), не имеющих доступа к системе здравоохранения иначе как за наличные. Оппоненты, указывающие на то, что в это число бессмысленно включать застойную безработицу, работающих нелегальных мигрантов — неграждан США, студентов, обеспеченных университетской медициной, часть потенциальных клиентов программ Medicaid и детей, имеющих возможность получать помощь по государственной программе SCHIP, но не получающих её, а равно и богатых здоровых граждан, не заинтересованных в покупке ДМС, признают ценой вопроса 10—15 млн работающих граждан, не купивших ДМС за собственные средства и не получивших страховки от работодателя. В любом случае сравнивать эти цифры имеет смысл с примерно 250—260 млн граждан США, обеспеченных ДМС, — большинство их, согласно всем опросам, своей страховкой довольны.
Если считать истину лежащей посередине, то речь идёт о примерно 10% населения США, которых, собственно, и касается «план Обамы» и превращение системы ДМС в обязанность работодателя. Можно лишь аплодировать принципиальности правоконсервативных активистов Соединённых Штатов, отстаивающих право любого гражданина США не иметь полиса ДМС (в основном медстраховки в США не оплачивает работникам мелкий бизнес), однако понятно, что только на этой принципиальности «план Обамы» вряд ли споткнулся бы. Тем более что «социализма» как такового в этом немного — никто не собирается ни национализировать систему здравоохранения в США, ни делать врачей госслужащими, ни директивно ограничивать рентабельность страхового бизнеса. Традиционная страшилка противников «плана Обамы» — очереди в огосударствленной системе здравоохранения в Канаде и Великобритании — скорее преувеличение: понятно, что 10% незастрахованного населения и сейчас где-то лечатся, и новая нагрузка на систему без изменения её принципов разрушить её, по крайней мере на первый взгляд, не должна.
Тем более что к этому «социализму» Барака Обамы полагается ещё несколько составляющих плана реформы, которые вряд ли сами кому-либо не понравятся. Это прежде всего пятилетняя программа компьютеризации медицинских историй пациентов в США, что должно снизить стоимость здравоохранения, создание системы переноса страхового покрытия при смене работы. Для новых застрахованных программа не бесплатна даже формально — наиболее нуждающимся предлагается получить налоговый кредит на оплату ДМС. Наконец, Барак Обама всерьёз говорит о необходимости снять барьеры для использования в здравоохранении США дженериков и сокращении доходности работы на внутреннем рынке фармацевтических компаний — в США тема канадских лекарств крайне популярна, поскольку во многом рентабельность фармацевтического рынка США обеспечена административными барьерами перед иностранными конкурентами американских фармкомпаний.
Если добавить к этому небезобидные, но крайне популярные инициативы по повышению покрытия программ Medicaid и CHIP/SCHIP, намерение администрации Барака Обамы более активно пресекать мошенничества и вымогательства медперсонала, ориентировать страховые компании на активное развитие программ оздоровления и ранней диагностики заболеваний — сам по себе размен «настоящего ДМС на принудительный» выглядит обычным, но проходным компромиссом. Тем более его должны поддерживать страховые компании — во всём мире обязательное страхование даёт страховщикам дополнительную рентабельность.
Тем не менее в августе 2009 года более 50% населения США отказывало «плану Обамы» в здравоохранении в поддержке. Несколько оставшихся неупомянутыми составляющих реформы сами по себе пока толком даже не раскрыты в опубликованных планах и выглядят на первый взгляд если не привлекательно, то по крайней мере резонно. Но именно они в добавление к уже упомянутым делают употребление термина «социалистический» к реформам Барака Обамы более чем уместным.
Атака на страховые принципы
В презентации плана реформы здравоохранения до 2013 года на сайте Белого дома первым же пунктом названы планы президента США запретить страховым компаниям отказывать в продаже полиса ДМС, ссылаясь на pre-existing conditions — состояние здоровья потенциального пациента и перенесённые им ранее заболевания. Барак Обама намерен прямо запретить компаниям ссылаться на высокие риски выплат, отказывая в продаже полиса. Кроме этого, предлагается директивно запретить различные тарифы медстрахования для мужчин и женщин и существенно ограничить возможность роста тарифа с возрастом застрахованного. Ещё один пункт программы — запрет для страховых компаний сокращать объёмы покрытия по полису ДМС вследствие обнаружения не указанных ранее застрахованным проблем со здоровьем. Помимо этого, план Обамы предполагает запретить страховым компаниям объявлять общие и годовые лимиты выплат по полисам, размеры страховой франшизы (непокрываемых мелких расходов).
И наконец, вершиной будущей системы регуляции можно считать разработку механизма запрета на инициацию страховыми компаниями личного банкротства пациентов, которые не могут вследствие серьёзного заболевания покрыть собственными сбережениями стоимость уже оплаченного лечения.
Если добавить к этому существовавший ранее (и сейчас аннулированный) план обеспечить непрекращение страхового покрытия людей, потерявших работу, картина становится более или менее полной. Да, собственно, против добровольности механизма ДМС планы реформы Барака Обамы ничего не имеют. Их проблема в том, что они, вообще говоря, направлены против самого страхового механизма в здравоохранении. Сомневаться в том, что юристы команды Обамы осознают это, не приходится, да и сам Барак Обама неоднократно демонстрировал, что главная его претензия к системе здравоохранения в США как таковой — не столько отсутствие стопроцентного покрытия населения медицинскими услугами, сколько особенности работы системы, связанные со страховым принципом предоставления услуг.
Реализация именно этой части «плана Обамы» действительно может принести мгновенный результат, который можно предъявить публике. Природа страхового механизма ДМС такова, что ответственность страховой компании по рискам всегда будет ограниченной, а магистральным направлением работы менеджмента всегда будет выявление и дифференциация рисков с «переупаковкой» их во всё более сложные и комплексные страховые продукты — иначе медстраховщики окажутся неконкурентоспособны. При этом сами по себе медики в США в рамках «плана Обамы» почти не упоминаются — большинство мер в плане реформы, касающихся работы врачей, можно описать как усиление контроля — над обоснованностью выставляемых счетов, над ориентацией деятельности врачей на «превентивную медицину», над обоснованностью диагностических рекомендаций. С точки зрения «плана Обамы» медицинская профессия в США будет востребована и не пострадает в случае любой трансформации местного здравоохранения.
Тем временем пока единственная серьёзная альтернатива реформе здравоохранения в США за последние 10 лет как раз и предполагает радикальное изменение среды, в которой работают врачи. Изменения в этой области в гораздо большей степени, нежели «план Обамы», повлияют и на состояние здравоохранения и фармацевтики во всём мире, и, возможно, на финансовые рынки.
Реформа ответственности
Вообще, игнорировать американское здравоохранение и его реформы в расчётах будущего мировой экономики не может ни один здравый экономист. Отрасль с оборотами в 2008 году в 2,2 трлн долларов составляет около 14% ВВП самой крупной экономики мира. Кроме того, именно сектор здравоохранения в США, наряду с тремя-четырьмя другими хайтековскими отраслями — телекоммуникациями, аэрокосмической индустрией, энергетикой и сельским хозяйством, в ближайшие 20—30 лет обещает быть главным драйвером инноваций в мировой экономике. Спорить о том, являются ли США одним из мировых лидеров в здравоохранении, вполне можно. Тем не менее то, что здравоохранение в США задаёт стандарты и ориентиры для медицины и здравоохранения во всём остальном мире, — факт, с которыми сложно спорить: США — это 25—30% мирового рынка здравоохранения и самый активно развивающийся его сегмент. И прежде всего США задают уровень стоимости медицинских услуг во всём остальном мире — подавляющее большинство современных технологических разработок как в медтехнологиях, так и в фармацевтике ориентируются на рынок США как наиболее платёжеспособный и рентабельный. В этом смысле многие проблемы огосударствленных систем здравоохранения в Европе, равно как и в России, связаны с этим фактом: если в США передовые медицинские технологии ориентированы на работу в страховой системе, имеющей известную гибкость, то в системе, предоставляющей равный, недискриминационный доступ к здравоохранению, внедрение тех же технологий стоит существенно дороже — именно здесь, как правило, и появляются пресловутые «очереди». В России с этой проблемой столкнулись около 10 лет назад — уровень предоставляемых высокотехнологичных медицинских услуг довольно высок, однако в рамках ОМС и госфинансирования возможность обеспечить этими услугами всех желающих немедля просто отсутствует. Парадоксально, но ДМС в США делает такие услуги более доступными — на этом рынке дифференциация стоимости страховых продуктов (и, соответственно, покрытия по страховке) делает рынок более насыщенным среднетехнологичными услугами, тогда как в системах госздравоохранения, как правило, на этом месте есть очевидный провал — хорошо развиты базовый и высокотехнологичный сектора рынка, тогда как средний уровень медуслуг довольно низок.
Тем временем высокая стоимость медицины в США связана не столько с высоким уровнем жизни в Соединённых Штатах, сколько с особенностью местной юридической системы. Речь идёт об ответственности врачей, страховых и медицинских компаний перед пациентом — она практически неограниченна. Попытки реформ tort law (адекватного перевода на русский понятия tort не существует — обычно этот термин обозначает в США как «деликт», «гражданское правонарушение», так и «гражданская ответственность») в области здравоохранения предпринимаются в США примерно столько же, сколько попытки «демократических» реформ в здравоохранении. Однако если реформа страховой медицины в стране непрерывно блокируется большинством населения, вполне удовлетворённого системой ДМС, то реформа ответственности медицинской и фармацевтической индустрии перед потребителем гораздо более масштабна и сложна по своей сути — она затрагивает интересы собственно американской власти, составленной преимущественно юристами.
Некоторые попытки двигаться в этом направлении видны и в «плане Обамы» — он предполагает некоторую регламентацию ответственности врачей за медицинские ошибки. Тем не менее основу взаимоотношений медицинского сословия и пациентов — возможность в американской судебной системе добиться почти неограниченной компенсации со страховой компании, госпиталя, медицинской компании за некачественное лечение — Барак Обама, разумеется, сомнению не подвергает. Мало того, здесь союзников у республиканского меньшинства в конгрессе не так много. Судебное уравнивание шансов гражданина перед лицом любой системы — одна из основ «американской мечты»: во многом на этой возможности строится привлекательность профессии юриста в США. Даже ограничение в начале нулевых годов возможности «классовых исков» в США не изменило ситуацию радикально: в суде рядовой американец теоретически может сделать с человеком, оказывавшим ему медицинские услуги по договору, всё что угодно, тем более что речь идёт не об ответственности собственно по договору, а о гражданской ответственности вне всяких договоров.
Несложно представить себе, как на американское и мировое здравоохранение влияет эта особенность правового регулирования в США. Неограниченная ответственность и высочайшие финансовые риски работы в секторе, собственно, и делают его чрезвычайно дорогостоящим. Эксперименты в этой области — например, реформа tort law в области здравоохранения в Техасе в 2003 году — демонстрируют, что влияние «неограниченной ответственности» на цены в страховой медицине огромно. Тем не менее пока это влияние скорее недооценено, нежели переоценено: очевидно, что снятие сверхтяжёлого бремени «неограниченной ответственности» с фармацевтической промышленности в США изменит все правила игры в этой индустрии во всём мире и с большой вероятностью поменяет среднесрочные приоритеты исследований в области фармацевтики. Представить же себе, как в течение 10—15 лет ограничение финансовой ответственности врачей перед пациентом повлияет на приоритеты в самой медицине, сейчас просто невозможно — по сути, отрасль формировалась в нынешних условиях последние 100 лет, и о «другой медицине» мир сейчас не имеет никакого представления. Соответственно, и вся жёсткая система регулирования медицинской отрасли в США, а во многом и во всём мире, и в неменьшей степени внутрикорпоративная культура в отрасли «подстроена» под идею неограниченной ответственности врача за жизнь и здоровье пациента.
Впрочем, именно эта реформа гораздо более сложна — это много сложнее, чем построение «социализма» в здравоохранении США по плану Барака Обамы. Тем не менее то, что к осени 2009 года оппозиция президентской реформе в основном концентрируется именно на реформе tort law, показывает, что именно здесь и будет в перспективе искаться истинный ответ на вопрос, что делать со здравоохранением.
Дмитрий Бутрин - заведующий отделом экономической политики ИД "Коммерсантъ"
