В начале февраля мировые СМИ преподнесли настоящую медицинскую сенсацию: докторам Кембриджского университета удалось пообщаться с пациентом, находящимся в вегетативном состоянии.
Это невозможно по определению. Понятие «вегетативное состояние» исключает осознание себя и окружающего мира. Успех британских медиков говорит о другом. Десятки тысяч зачисленных в «овощи» пациентов могут страдать и даже гибнуть от несовершенства диагностики.
Многоликая кома
Нельзя сказать, что общепринятая диагностика слишком примитивна. Лишь герои телесериалов способны находиться в коме годами. В строгом медицинском смысле кома — беспробудное состояние нереагирования на внешние раздражители — редко длится более месяца. Если пациент выживает, но не восстанавливается, кома переходит в вегетативное состояние. Затем может последовать состояние минимального сознания.
До недавнего времени разница между этими диагнозами была чёткой. Вегетативное состояние предполагает функционирование организма, способного к росту и развитию, но полностью исключает интеллектуальную деятельность и социальное взаимодействие. Пациент в таком состоянии реагирует на раздражители рефлекторно. Он может совершать мелкие непроизвольные движения и издавать звуки. Но любые признаки осознанности и общения при этом отсутствуют.
Если же пациент хотя бы изредка демонстрирует явные признаки осознания себя и ориентации в окружающем пространстве, то его статус оценивается как состояние минимального сознания. Такой пациент способен на эмоциональные реакции, но что более важно — он может хотя бы движением пальца или глаз отвечать на простые вопросы. К сожалению, эти проблески сознания непостоянны.
Есть ещё одно состояние, внешне схожее с вегетативным: так называемый синдром locked-in («взаперти»). Широкая аудитория узнала о нём из одноимённой серии «Доктора Хауса». «Запертый» внутри тела пациент находится в полном сознании, но совершенно обездвижен.
Такова общая диагностическая картина посткоматозных состояний. Учёные нашли каждому из них физиологическое обоснование, но до полного их понимания ещё очень далеко.
Долгая дорога домой
К счастью, возможности человеческого организма по самовосстановлению не всегда соответствуют пессимистичным прогнозам. Известен случай, когда пациент на целых трое суток вышел из шестилетнего посткоматозного состояния, первоначально диагностированного как вегетативное. Это произошло с Кристой Лилли, перенёсшей инфаркт и инсульт. Такие пациенты восстанавливаются редко, но Криста четыре раза приходила в себя на короткое время, а в марте 2007 года успела за три дня снова научиться говорить, пообщаться с родными, полакомиться тортом и даже дать телеинтервью. Врачи не нашли этому никаких объяснений.
История Терри Уоллиса ещё более оптимистична. В 19-летнем возрасте он попал в автомобильную аварию и получил серьёзные повреждения головного мозга. Через 19 лет, проведённых в состоянии минимального сознания, Терри полностью пришёл в себя и заговорил. Он быстро восстановил контроль над уцелевшими в аварии частями тела. Дальнейшие исследования показали, что пострадавший мозг Терри смог отрастить новые структуры взамен погибших.
Ещё один показательный случай — возвращение из состояния минимального сознания 65-летнего Яна Гржебски, польского железнодорожника. В 1988 году его сбил поезд, и врачи не сочли прогноз благоприятным. Но через 19 лет Гржебски вернулся. Он рассказал, что воспринимал многое из происходящего вокруг него. Интересно, что возвращение Яна произошло после того, как врачи применили интенсивную терапию от пневмонии. Сам Ян считал, что его вернула любовь и забота жены, ведь она тщательно за ним ухаживала, разговаривала с ним, а также разминала его мышцы.
Эти несущественные на первый взгляд детали могут оказаться очень важными. Отмечено ещё несколько случаев, когда дополнительное медикаментозное воздействие давало неожиданный и мощный эффект. Так случилось с нью-йоркским пожарным Дональдом Гербером, вышедшим из 10-летнего вегетативного состояния после того, как ему поменяли лекарства. А южноафриканских «вегетативных» пациентов удавалось на несколько минут возвращать к сознанию довольно парадоксальным образом — при помощи снотворного препарата «Золпидем». Такое действие обнаружили случайно, и оно до сих пор не поддаётся полному объяснению.
А вот относительный успех целенаправленных программ реабилитации объяснить легче. Действия жены Яна Гржебски по уходу за ним на самом деле могли повлиять на его возвращение. Ведь Лондонская реабилитационная клиника для больных с поражениями нервной системы добивается неплохих результатов. Около половины её «вегетативных» пациентов показывают небольшое, но заметное улучшение состояния.
Спасительный теннис
Всё это не позволяет современной медицине ставить крест на больных с большим посткоматозным стажем. Исследования продолжаются, и наиболее многообещающие достижения принадлежат команде кембриджского невролога Эдриана Оуэна. В 2006 году он выбрал для эксперимента 23-летнюю женщину, находившуюся в вегетативном состоянии после автомобильной аварии. Не было никаких признаков, заставлявших сомневаться в диагнозе. Оуэн поместил пациентку в магнитно-резонансный томограф и попросил её представлять себе, как она играет в теннис и ходит по собственному дому. У здоровых людей такая визуализация активизирует разные зоны мозга. К огромному удивлению исследователей, мозг женщины вёл себя аналогично. Она вовсе не реагировала бессознательно на слова «теннис» или «дом». Она действительно представляла себе эти действия, останавливаясь именно тогда, когда её просил об этом доктор.
На протяжении последующих лет такой эксперимент повторяли в Великобритании и Бельгии. Из 23 испытуемых «вегетативных» пациентов четыре подтвердили положительный результат. Это дало надежду на общение хотя бы с некоторыми из пациентов, признанных «овощами». И команда Эдриана Оуэна усложнила эксперимент. Сначала повторили предыдущий, уже на 54 пациентах. В этот раз визуализация удалась пяти «овощам». Затем исследователи предложили одному из пациентов ответить на шесть вопросов. Кроме него самого, правильные ответы знали только его родные. Представить себе игру в теннис означало «да», прогулку по своему дому — «нет». Испытуемый 22-летний мужчина, признанный «вегетативным» после автомобильной аварии, ответил на пять вопросов. Родственники подтвердили правильность его ответов. Такие результаты ясно свидетельствуют о том, что количество неверно диагностированных пациентов может оказаться внушительным. А также о том, что критерии диагностики посткоматозных состояний требуют существенного пересмотра.
Возможность общения с людьми в посткоматозных состояниях трудно переоценить. Если в целях избежания ошибок удастся усовершенствовать способ коммуникации, то некоторые из пациентов, прежде считавшиеся «овощами», смогут частично управлять своей жизнью. Прежде всего они избегут страшной участи быть отключёнными от систем жизнеобеспечения вопреки своему желанию. Наличие у пациента сознания автоматически повышает его шансы на восстановление; ни один вменяемый врач не признает его совершенно безнадёжным. Более того, такие пациенты должны получать полноценную реабилитационную помощь.
Между мирами
В Великобритании, Бельгии, США, Германии, Испании, Франции, Израиле и некоторых других странах полноценную реабилитационную помощь оказывают и «вегетативным» больным. В таких программах участвуют неврологи, логопеды, психотерапевты, диетологи, врачи лечебной физкультуры, физиотерапевты, массажисты, кинезиотерапевты. За пациентов берутся по максимуму, занимаются с ними целый день и не останавливаются даже перед изготовлением удобных индивидуальных кресел.
А как с этим обстоит в России? Кажется, Россию такая проблема не интересует вообще. Об этом ещё в 2007 году сообщил замминистра здравоохранения в ответ на запрос председателя Совета Федерации Сергея Миронова. Наше государство отказалось от разработки специальной программы по паллиативной медицине, включающей реабилитацию тяжёлых посткоматозных больных.
Конечно, она бы стоила огромных денег. А их не хватает даже российским детям, страдающим онкологическими заболеваниями. Это Бельгия по праву гордится великолепно оборудованным реабилитационным центром для больных, перенёсших инсульт и тяжёлую черепно-мозговую травму. Страна первого мира может позволить себе оплачивать из госбюджета длительное и дорогостоящее лечение таких пациентов. Россия же предпочитает гордиться лишь спортивными достижениями и предстоящей сочинской Олимпиадой.
Поразительные результаты кембриджских исследований ставят новые сложные вопросы не только перед медициной, но и перед когнитивной наукой, философией. Например, где пределы человеческого сознания? Где пребывает психика «вегетативного» больного, застрявшего между мирами? Какие ещё тайны хранит в себе человеческий мозг?
А для российской действительности актуален совсем другой вопрос. Существует ли необходимость применять к нашим гражданам достижения современной реаниматологии? Ведь отечественная медицина успешно спасает организмы тех, чьи поражения головного мозга ещё совсем недавно признавались несовместимыми с жизнью. Есть ли в этом смысл, если наши тяжёлые посткоматозные больные нужны лишь родственникам, да и то далеко не всегда?
Эдриан Оуэн сейчас работает над усовершенствованием диагностики. Ведь магнитно-резонансная томография — процедура довольно дорогая даже для Запада. Найдёт ли наше государство достаточно средств для реабилитации «сознательных овощей», когда усовершенствованная диагностика значительно подешевеет? А что делать с уже давно сложившейся у наших врачей традицией по-тихому отключать безнадёжных, чтобы не занимали драгоценные места? А как изменить менталитет рунетовских форумных уберменшей, настаивающих на обязательной эвтаназии «овощей»?
Так стоит ли тратить деньги налогоплательщиков на зыбкую возможность подарить какому-то жалкому коматознику несколько минут общения с родными и близкими? Продвинет ли это Россию вперёд? Если да — надо срочно принимать программу восстановления больных с длительными бессознательными состояниями, предложенную лауреатом Госпремии РФ профессором Леонидом Лихтерманом и его коллегами по НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко при РАМН. Он пишет: «То, что мы предлагаем, — не маниловщина. Во-первых, необходимо создание регистра таких больных. Где бы они ни находились — в больнице, реабилитационном центре, дома. Во-вторых, при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ должна быть создана рабочая группа, которая бы, обладая экспертно-методическими функциями, могла объединить врачей, научных работников, управленцев, родственников больных, координировать усилия в этом направлении. В-третьих, необходима организация специализированных центров по лечению больных с длительными бессознательными состояниями.
Основными направлениями клинической программы восстановления больных с длительными бессознательными состояниями, на наш взгляд, являются:
- улучшение состояния больного;
- профилактика вторичных осложнений;
- создание оптимальной окружающей среды для восстановления;
- помощь в реинтеграции в общество;
- когда восстановление маловероятно, обеспечение программы, направленной на поддержание состояния больного».
ОТПРАВИТЬ:
| Читать @chaskor |
Статьи по теме:
