Экономический блок правительства за 3―4 года научился рисовать почти безупречные схемы реформ и производить впечатление на коллег смелостью мысли. Однако там, где Белому дому необходимо делать содержательный неприятный выбор действий той или иной степени социальной болезненности, вестником дурного становиться никто не хочет.
Кажется, я чуть преувеличивал (см. «Лимитированный собес») готовность российского правительства к содержательному определению модели социального обеспечения на десятилетия вперёд. С начала 2010 года контуры будущих реформ в этом секторе, которые предлагаются президенту Дмитрию Медведеву, всё чётче — и тем яснее базовая проблема с этим видом деятельности, преследующая правительство Владимира Путина. Попавшая на прошлой неделе в специализированную прессу рабочая версия законопроекта Минздрава «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС) — неплохой материал, чтобы показать, о чём идёт речь. Целевые модели и дизайн реформ становятся всё более и более технологичны, совершенны и красивы, если не брать в расчёт то, что они обходят стороной главную составляющую. Увы, она безнадёжно политична, потому и обходят.
Напомню, реформой ОМС российское государство занимается непосредственно с момента появления — первый закон о переходе здравоохранения в РФ на страховые принципы появился в конце 1991 года. Оценивать происходившее затем можно и с пеной у рта, и с равнодушием, и с одобрением — это с какой стороны на него посмотреть. Тем не менее, мы можем достаточно уверенно утверждать: раз Минздрав в очередной раз занимается реформами в области ОМС, то предыдущие попытки создания работоспособной системы ОМС были слишком далеки от совершенства. Во всяком случае, то, что Минздрав сейчас именует то продолжением реформы здравоохранения, то её завершением, то созданием одноканальной системы финансирования ОМС, с точки зрения нового закона, который должен поступить в правительство, а к лету 2010 года в Госдуму, в отличие от своих предшественников, предполагает довольно прозрачную целевую модель в здравоохранении РФ, начиная с 2015―2017 года.
Не стоит игнорировать достижения правительственных экспертов и Минздрава: конструкция, заложенная в модель, действительно вышла привлекательной. Если излагать её кратко, то в её основе описываемый принцип «ограниченного социализма». Согласно законопроекту, основная цель существования системы ОМС в России ― обеспечение всех граждан, застрахованных в системе, государственными гарантиями медицинской помощи. Гарантии эти, в отличие от системы Семашко 1918 года, разработанной впервые в мире Наркоматом здравоохранения РСФСР и до сих пор неявно зафиксированные в Конституции РФ (ст. 45, провозглашающая право на бесплатную медицинскую помощь в госсекторе здравоохранения), впервые ограничены в объёме. Не по сумме, которую государственная страховая система готова потратить на клиента, а по набору медицинских услуг, которые предоставляются системой. То есть ОМС в России с 2011 года, если реформа состоится, совершенно официально откажется от принципа советского здравоохранения «мы сделаем всё возможное, не считаясь с расходами, в объёмах, которые сочтёт нужным врач». Реформа предполагает, что все медицинские услуги в РФ можно будет разделить на две части. Первая — то, что подпадает под госгарантии и поэтому является делом системы ОМС, вторая — то, что под госгарантии не подпадает и посему является частным делом граждан, предметом их личных договорённостей в пределах закона.
Базовый принцип оказания услуг в системе ОМС ― страховой. Это означает, что каждый клиент системы оплачивает свой полис. Тот, кто работает, оплачивает его страховым взносом в единый Фонд обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС). За неработающих, детей и пенсионеров платит свой тариф региональный бюджет — из налогов. Средства попадают в «котёл» страховой системы, которая оплачивает страховые случаи. В нашем случае ФОМС платит через агентов — медицинские страховые компании (которые, отметим, в данном дизайне системы являются скорее данью памяти реформам Михаила Зурабова, впервые их в систему включившего). Ничего «страхового» в этом нет, замысел Минздрава, с одной стороны, не убивать более или менее сложившийся с 90-х бизнес специализированных медстраховщиков, с другой стороны, решить проблему представительства клиента перед лицом системы. Идеология «реформы» 1991 года предполагала, что какая-нибудь ЗАО МСК «Макс-М» будет отстаивать интересы Ивана Иванова перед лицом МГУП «Горбольница № 1 пгт. Коровяк» эффективнее, нежели он будет делать это сам. Законопроект Минздрава спустя 20 лет делает первый шаг к тому, чтобы это идеалистическое представление о бизнесе страховых компаний имело под собой хоть какую-нибудь почву. Страховщика-посредника можно будет выбирать. Выбирать и менять раз в год — этот не делает ничего, найду другого, получше.
Ещё одно нововведение проекта — это давно ожидаемое уравнивание всех прав собственности для медицинских учреждений. Любой врач, имеющий соответствующий диплом, любое учреждение, имеющее в штате врачей и лицензированное соответствующими структурами, будь то частное или государственное, федеральное или муниципальное, заносится на территории региона в специальный реестр. Всякий застрахованный может, помимо страховой компании, выбирать в регионе больницу, где он будет лечиться, и врача (при условии его согласия), с которым он готов иметь дело. На лечение тратятся деньги, счёт выставляется страховой компании (компания проводит при необходимости экспертизу, соответствуют ли затраты качеству), она его оплачивает, а затем получает эту сумму из фондов ФОМС. По сути, тарифы на оказание медпомощи в системе ОМС будут регулироваться. На всё же, что не входит в госгарантии, клиники, как государственные (автономные учреждения), так и частные, вправе выставлять свои цены.
Следующая проблема, которую берётся решить законопроект Минздрава, — признание полисов ОМС из другого региона. Ноу-хау тут выглядит примерно так. Есть базовая программа ОМС, единая для всей территории РФ ― госгарантии в области здравоохранения, предоставляемые в рамках программы, одинаковы и для Москвы, и для Чукотки, и для Пензы. Собственно, это главный элемент лимитированного социализма в будущем здравоохранении. Впрочем, в законе предусмотрены и территориальные программы ОМС: они не могут быть по наполнению меньше базовых. Их объёмы, видимо, целиком и полностью будут зависеть от того, сколько средств в систему ОМС в конкретном регионе готов будет «добрасывать» региональный бюджет. Нисколько — программа будет только базовой. Столько же, сколько ФОМС — в деньгах территориальная программа будет вдвое больше базовой.
Закон прямо не отвечает на вопрос, что является основанием претендовать на небазовые услуги, например, в Москве. Ответ «регистрация» логичен, но непонятно, как при явном желании федерального правительства перейти к уведомительной регистрации система будет защищаться от немедленной временной регистрации по месту нахождения хорошей больницы. Ещё более логичен ответ «по месту уплаты налогов», в нашем случае ― страховых платежей, но пока непонятно, как это реализовать. Наконец, решительно неясно, должен ли заболевший в Тюмени казанец, которому нужны небазовые услуги клиники из системы ОМС, платить за такие услуги, а главное — сколько и кому. Скорее всего, страховой компании, скорее всего, по тем же расценкам, что и местные, но это неочевидно.
Наконец, в рамках «переходного периода» до 2014―2015 года вне системы и в принципах системы Семашко сохраняются служба скорой помощи и высокотехнологичная медпомощь. Они будут, согласно проекту, влиты в систему позже, после чего будет справедливо сказать: в Российской Федерации все медицинские услуги, входящие в госгарантии и оказываемые по месту проживания и работы, предоставляются по полису ОМС, за который платит либо работающий гражданин принудительными взносами в ФОМС, либо государство, — в объёме, равном для всех жителей этого региона. Впрочем, любой гражданин вправе оплачивать вне системы ОМС любое лечение в любой клинике России, если с ней об этом договорится, любым другим способом и за любую цену по полюбовному согласию.
Выглядит ли всё это стройно? Да не то слово. Пожалуй, с точки зрения дизайна это одна из самых стройных в мире систем. По крайней мере, если сравнивать её со сложнейшими и противоречивыми мозаичными системами США, крупных странах ЕС, Японии, это на вид хорошо. Можно даже нарисовать схему — и она, что почти невозможно без содержательных упрощений во всём мире, уместится на тетрадный листок. Именно поэтому интуитивно этому и не доверяешь: в большинстве случаев в мире сложность, запутанность и противоречивость системы является следствием того, что соответствующие законы скорее оформляли нюансы сложившихся самостоятельно и проверенных на конкурентоспособность практикой элементов мозаики. Российская же схема — схема от придуманного, а не от реально существующего: уже имеющуюся в РФ сферу здравоохранения придётся в неё «упаковывать» с неизбежными трениями.
Впрочем, не в этом дело, и даже не в том, что для конкретного потребителя всё будет определять не столько дизайн системы, сколько конкретное наполнение таких понятий, как госгарантии в здравоохранении, базовая программа и территориальная программа. Конечно, вряд ли следует опасаться, что ведомство Татьяны Голиковой с 2011 года исключит из базовой программы или госгарантий, например, все инфекционные заболевания; очевидно, что наполнение будет более или менее соответствовать тому наполнению, что предоставляет государственная медицина сейчас. Это в интересах того же Минздрава. Во всяком случае, не вижу ни одной причины для того, чтобы он перевёл в «платный» сектор вне госгарантий какой-либо вид медицинских услуг.
Опасаться стоит не этого, а того, что стройная система не содержит ни на уровне идеологии, ни на уровне реализации никаких элементов ограничения её стоимости. Формально законопроект гарантирует автономность системы ФОМС и делает Фонд собственником всех денег и страховых активов в ОМС; в теории из этого следует, что по крайней мере в рамках базовой программы Фонду не потребуются расходы из федерального бюджета, а расходы из региональных бюджетов будут делом самих регионов. Регион может сделать здравоохранение для своих жителей лучше, чем соседи, если местное население готово и может за это коллективно доплачивать из своих налогов. Однако никаких гарантий, что в определённый момент система не выйдет из-под контроля и не начнёт разбухать, в законе нет.
Напомню, что рост расходов в крупных экономиках на здравоохранение — тенденция последних 30―40 лет, единая для всех независимо от того, какая модель здравоохранения в ней работает: здравоохранение становится дороже и качественнее. Собственно страховой принцип в медицине предполагает, что валовой объём предоставляемых системой медуслуг лимитирован состоянием страховых фондов системы: если на что-то их не хватает, она или занимает на рынке деньги, или антигуманно, но закономерно отказывается расширять спектр предоставляемых услуг. Говоря грубо, выявление каждого нового заболевания и способа его лечения — это всегда запрос на повышение страхового тарифа, равно как и появление новых категорий граждан, услуги в системе для которых оплачивает государство, а не он сам. Запросы эти всегда политические. Именно через политические механизмы и определяется, как дорога будет система здравоохранения в этой стране и что она будет покрывать условно-бесплатно, за платёж в рамках единых правил игры, за что будет требовать платить целиком, а что возьмёт на себя. Всё остальное, в том числе красота схемы, — условности, интересные только специалистам, они неважны по большому счёту не только клиентам системы здравоохранения, но и политикам.
Стройная разработка Минздрава, увы, донельзя уязвима именно с этой точки зрения. В ней нет никаких барьеров и механизмов на пути от ограниченного социализма к неограниченному, кроме слова «автономный» в преамбуле документа, которое, право слово, так себе декларация.
И, боюсь, дело даже не в увлечении стройностью и технологичностью в ущерб смыслу, а в другом. Экономический блок правительства с 2006―2007-го, когда ему была предоставлена Владимиром Путиным довольно широкая свобода предложений по реформам, за 3―4 года (в том числе стараниями приглашённых и штатных специалистов из крупнейших консалтинговых компаний мира и серьёзных экономистов) научился рисовать почти безупречные схемы реформ и производить впечатление на коллег смелостью мысли. Однако Путин остаётся Путиным, а его министры его министрами. Там, где Белому дому необходимо делать содержательный неприятный выбор действий той или иной степени социальной болезненности, вестником дурного становиться никто не хочет. А ограничение ответственности государства в здравоохранении — это выбор похуже признания или непризнания роли Сталина в трагедии Катыни.
В случае со здравоохранением всё выглядит, если говорить цинично, примерно так. Действующая российская система здравоохранения малоэффективна, но чрезвычайно дешева. Её можно реформировать до малоэффективной и не очень дорогой или до относительно эффективной и чудовищно дорогой. Выигрыш экономики от того или иного сценария никто не считал, равно как и проигрыш от роста госрасходов на здравоохранение в целом. То, что дешевизна российского здравоохранения при его кошмарности, не приводящей, впрочем, к катастрофическим последствиям, — серьёзный конкурентный фактор для экономики РФ во всём мире, тоже мало кого волнует.
Увы, истинное решение может быть только политическим. Ну, а кто же откажется от красивых презентаций в слайдах ради требования команды Владимира Путина определиться? Михаил Зурабов это делал, но признавался, что в своё время просто исчерпал ресурс таких предложений. Презентации ещё готовы терпеть и даже скоро полюбят. Предложение же выбрать по существу по-прежнему воспринимают с трудом и с подозрением: а нельзя ли гнать потише? Куда торопимся? Лучше нарисуйте нам красивый график, как это делал умница Герман Греф, пока он был здесь.
И рисуют, и остаётся руководствоваться эстетическим чувством в оценке законопроектов. Да, всё это бесполезно. Впрочем, как и всё прекрасное.
ОТПРАВИТЬ:
| Читать @chaskor |
Статьи по теме:
- На грани разрушения.
Коллектив всемирно известного МНТК «Микрохирургия глаза» против смены начальства. - Пасьянс.
От перестановки сил в МВД, как и следовало ожидать, ничего не изменилось. - Тайцзицюань в кармане.
Отрывок из книги: беседа с учителем Чжан Шанминем. - Гнетущее чувство пессимизма.
Открытое письмо сотрудников Минздравсоцразвития России председателю правительства РФ В.В. Путину . - Минздравсоцразвития против Рошаля .
Большой скандал в медицинском мире. - День микроба-наркомана.
7 апреля — Всемирный день здоровья. - День донора.
LG Electronics совместно с Mail.Ru Group открывают 2011 год донорской эстафетой. - Геноцид (?).
История о том, как можно провести две недели со своим ребёнком в Филатовской больнице в Москве. - Попрощаемся с дымком?
18 ноября — Международный день отказа от курения. - Сахар.
Наркотик с продуктовой полки.
