Беременность и деторождение — один из ключевых моментов формирования женской идентичности. В силу этого сфера репродуктивного здравоохранения представляется одной из наиболее «чувствительных» в медицине. Однако, посещая гинекологические поликлиники, женщины сталкиваются с многочисленными трудностями и неудобствами.
Доверие к врачу здесь особенно важно: от специалиста ожидается не только оказание компетентной помощи, но и проявление заботливого отношения к пациентке, сопереживание ей. В то же время, как правило, при взаимодействии с отечественной системой репродуктивного здравоохранения женщины сталкиваются с многочисленными трудностями и неудобствами. Низкий уровень материальной обеспеченности женских консультаций, нечувствительность медицинских институтов к нуждам конкретных пациентов, отсутствие доверия в отношениях «врач — пациент» — все эти проблемы осложняют доступ будущих матерей к тому виду медицинской помощи, который они хотят обрести.
Начиная с 2005 года в рамках национального проекта «Здоровье» был принят ряд нормативно-правовых документов, призванных улучшить положение дел в сфере медицинской помощи беременным и роженицам. В частности, в январе 2006 года в силу вступил приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 ноября 2005 года № 701 «О родовом сертификате». Согласно ему медицинские учреждения, оказывающие помощь будущим матерям, получают дополнительную оплату от государства за каждую состоящую в них на учёте беременную. Кроме того, родовые сертификаты закрепили право пациенток на выбор женской консультации, в которой они предполагают наблюдаться по беременности, а также право на выбор родильного дома. Эти меры были призваны создать материальную заинтересованность медиков в оказании качественной профессиональной помощи беременным женщинам. Они были призваны сформировать ситуацию, при которой женские консультации и роддома будут бороться за клиентов.
Данная программа действует в России более четырёх лет, и родовой сертификат успел превратиться из нововведения в привычный элемент деятельности лечебно-профилактических учреждений. Весной этого года при поддержке Института проблем правоприменения (ЕУСПб) я проводила социологическое исследование. Его цель — изучить, как в действительности работает программа родовых сертификатов. Меня в первую очередь интересовало соотношение между предполагаемыми эффектами от введения данной программы и тем влиянием, которое она в реальности оказывает на практику предоставления медицинских услуг беременным. Я сосредоточилась на рассмотрении того, что нового появление родовых сертификатов внесло (и внесло ли) в деятельность самого распространённого в России типа амбулаторных акушерско-гинекологических учреждений — государственных женских консультаций.
Все выводы в статье основаны на материалах интервью с беременными пациентками и медицинским персоналом одной из женских консультаций города Волгограда. В качестве дополнительного источника данных, который позволяет оценить типичность волгоградского случая, были использованы интервью с врачами — акушерами-гинекологами и акушерками, собранные в Казани и Самаре.
Между планом и ответственностью: двойная нагрузка акушеров-гинекологов
Как известно, основными медицинскими учреждениями, где женщины могут получить акушерско-гинекологическую помощь, являются государственные женские консультации. Эти заведения предоставляют достаточно широкий спектр услуг, связанных с охраной репродуктивного здоровья. В их ведении находятся профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний, наблюдение пациенток во время беременности и в послеродовом периоде. Кроме того, женская консультация призвана обеспечивать взаимодействие обратившихся в неё граждан с другими лечебными учреждениями и административными структурами (к примеру, региональным отделением Фонда социального страхования РФ), а также оказывать пациенткам социальную, психологическую и правовую поддержку.
Прежде всего стоит отметить территориальный принцип организации работы государственных женских консультаций. Он сохранился со времён советской медицины, основывавшейся на стремлении рационально использовать имеющиеся ресурсы. Суть территориального принципа в том, что женщины, проживающие (зарегистрированные) или работающие в определённом районе, прикрепляются к одному из участков соответствующей районной консультации. Это позволяет рассчитывать штатные нормативы врачей, равномерно распределяя пациентов между специалистами. Так, согласно действующим отраслевым стандартам, на одну ставку участкового акушера-гинеколога приходится 2200 женщин в возрасте старше 15 лет, проживающих на обслуживаемой территории.
Кроме подобного нормирования нагрузки по участкам, отечественному репродуктивному здравоохранению также свойственно нормирование времени, отводимого доктору на приём одной пациентки. Предполагается, что за рабочую смену (6 часов) врач должен принять 25—30 посетительниц и, соответственно, потратить на консультирование каждой из них в среднем 12—15 минут. Здесь важно подчеркнуть, что практически все акушеры-гинекологи говорят о несоответствии норматива «12 минут на человека» современным реалиям.
Доктора отмечают, что стандарты обследования, лечения и ведения документации значительно изменились по сравнению с серединой прошлого века. Диагностика стала более обширной, подразумевающей использование новых видов анализов и применение новых приборов; схемы лечения также усложнились. Всё это вызвало увеличение объёма бумажной работы специалиста: появилась необходимость выписывать большее число направлений на различные обследования, а также более подробно оформлять каждый случай. При этом план приёма больных и, соответственно, плановая длительность одного посещения остались прежними, соответствующими нормам 1980-х годов.
В итоге для того, чтобы выполнить требуемый план работы, участковый акушер-гинеколог оказывается вынужденным регулярно задерживаться на полтора-два часа после официального окончания рабочего дня или же приходить на час-два раньше начала своей смены. Эти часы врач обычно тратит либо на приём пациентов, которых он/она не успел проконсультировать в течение положенных шести часов, либо на оформление медицинской документации, на полноценное ведение которой в ходе приёма не хватает времени. Нередко акушерам-гинекологам даже приходится брать работу на дом, оформляя медицинские карты пациентов, журналы врачебной отчётности и сводки статистики у себя дома во внерабочее время.
Ситуация с оказанием медицинской помощи беременным женщинам представляет собой наиболее показательный пример несовпадения плановых нормативов и реальной нагрузки докторов. Во-первых, акушеры-гинекологи описывают врачебное наблюдение будущих матерей как деятельность, сопряжённую для медработника с повышенной ответственностью (большей ответственностью, чем при предоставлении услуг гинекологическим больным). В интервью со специалистами выступает мысль о том, что участковый акушер-гинеколог «отвечает за женщину головой» на протяжении всех девяти месяцев и ещё два месяца после появления ребёнка на свет. Так, осложнения, возникшие у женщины и младенца во время родов или в послеродовом периоде, нередко оказываются на совести врача, наблюдавшего беременность в женской консультации. Эти осложнения связываются с тем, что участковый специалист проявил халатность в работе, недосмотрел, не предупредил развитие патологии. В результате для доктора становится особенно важным тщательно осматривать каждую беременную пациентку, чтобы не пропустить возможных отклонений от нормы в состоянии её здоровья.
Во-вторых, ведение беременности сопряжено с применением множества диагностических процедур. Каждый визит будущей матери к участковому гинекологу включает в себя проверку результатов анализов пациентки, измерение её веса, артериального давления, определение частоты пульса ребёнка. Кроме того, врач должен побеседовать с женщиной о состоянии её здоровья, предложить некие назначения или выписать направления на новые обследования, объяснить посетительнице суть рекомендаций и, конечно, оформить соответствующую документацию (медицинскую карту пациентки и обменную карту беременной). В итоге на проведение всех этих процедур докторам, по их собственным словам, требуется в среднем от 20 до 30 минут в зависимости от специфики случая. А это в 2—3 раза дольше, чем время, отводимое в нормативах на приём одной посетительницы.
Таким образом, до недавнего времени для врачей было невыгодно оказывать медицинскую помощь будущим матерям: с одной стороны, предоставление услуг беременным было сопряжено для специалистов с повышенной ответственностью, а с другой стороны — с повышенными трудовыми и временными затратами. Именно перерасход времени на обслуживание беременных выступал основным фактором, мешающим выполнять общий план приёма больных и вынуждающим врача задерживаться на работе. По сути, количество будущих матерей, наблюдаемых конкретным врачом, выступало (и выступает) основным неформальным критерием загруженности специалиста работой. «У меня порядка 83 беременных на участке — очень много работы», «У меня сегодня загруженный день — четырёх беременных ставлю на учёт» — подобные высказывания я не раз слышала в беседе с участковыми акушерами-гинекологами.
Следует подчеркнуть, что в этой ситуации те беременные, которые по каким-либо причинам решили посещать доктора не по месту регистрации, оказывались в затруднительном положении. Хотя Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан формально гарантируют женщинам право на выбор лечащего врача, в реальности акушеры-гинекологи считают, что они обязаны предоставлять свои услуги только пациенткам, зарегистрированным на их участке. В результате в условиях чрезмерной загруженности работой специалисты нередко отказывали в постановке на учёт тем будущим матерям, которые не проживают на подведомственной им территории.
Учреждение программы родовых сертификатов было призвано исправить подобное положение дел, сделать врачей материально заинтересованными в том, чтобы предоставлять качественные медицинские услуги как можно большему числу беременных. Проведение данной реформы должно было сделать квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь более доступной для различных категорий пациенток.
Программа родовых сертификатов
Программа родовых сертификатов может по праву считаться одним из ключевых преобразований последних лет в сфере предоставления медицинской помощи беременным. Она начала действовать с 1 декабря 2006 года.
Были установлены два главных принципа программы: 1) возможность женщин выбирать врача, у которого они будут наблюдаться в течение беременности, а также возможность выбирать роддом, где они хотят рожать; 2) введение дополнительных выплат медицинским учреждениям (женским консультациям и роддомам) за каждую беременную/роженицу, состоящую в них на учёте. В совокупности эти меры были предназначены для того, чтобы сотрудники врачебных учреждений начали бороться за клиентов, повышая уровень своей работы и заботясь о каждой пациентке. В качестве дополнительной цели введения родовых сертификатов можно назвать стремление уменьшить число абортов. Поскольку родовой сертификат на женщину оформляется на 30-й неделе беременности, медработникам становится выгодно, чтобы большее число пациенток выносили ребёнка до этого срока.
Остановимся более подробно на непосредственном содержании программы родовых сертификатов и тех изменениях, которые она вносит в оказание акушерско-гинекологической помощи беременным. Итак, согласно данной программе беременным женщинам, являющимся гражданами РФ или же имеющим разрешение на временное проживание на территории нашей страны, при сроке беременности 30 недель (в случае многоплодной беременности — с 28 недель) и более выдаётся родовой сертификат. Он оформляется в государственной женской консультации, где будущая мать получала медицинскую помощь. Беременная должна состоять на учёте и непрерывно наблюдаться в данной консультации не менее 12 недель — это является обязательным условием выдачи родового сертификата.
Родовой сертификат гарантирует женщине получение бесплатной квалифицированной медицинской услуги в размере, установленном государственными стандартами. За услуги, которые не входят в этот стандарт (например, если женщина во время родов хочет находиться в одноместной палате), ей нужно платить дополнительно.
Сам родовой сертификат состоит из трёх частей:
— талон № 1, предназначенный для оплаты услуг, оказанных беременным женщинам в женских консультациях;
— талон № 2, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам в родильных домах;
— талон № 3 (с 2007 года), предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребёнка в первый год жизни.
По талону № 1 женская консультация получает 3 тыс. рублей. Из них 35—45% направляются на оплату труда медицинского персонала, 20—33% — на обеспечение беременных женщин медикаментами, остальные средства отводятся на оснащение данной женской консультации медицинским оборудованием. Талон № 2 предъявляется женщиной в роддоме. По нему роддом получает 6 тыс. рублей, из которых 40—55% расходуется на зарплату сотрудников, остальное идёт на оснащение учреждения медицинским оборудованием, а также обеспечение женщин медикаментами и дополнительным питанием.
Таким образом, наряду с бюджетным финансированием и со средствами, поступающими из системы ОМС, программа родовых сертификатов стала ещё одним ресурсом, покрывающим расходы лечебных учреждений по предоставлению медицинской помощи будущим матерям и роженицам. Для случая амбулаторного наблюдения беременности распределение затрат между этими тремя источниками государственного финансирования выглядит следующим образом. По полису ОМС оплачиваются услуги, оказываемые пациенткам узкими специалистами, а также часть анализов и обследований, проводимых в женской консультации (УЗИ, общий анализ крови и т.п.). За счёт поступлений из федерального бюджета, целевым образом направляемых в один из диагностических центров города, покрываются расходы на сложные и дорогостоящие виды анализов, необходимых во время ожидания ребёнка. Деньги, поступающие в женскую консультацию по программе родовых сертификатов, идут на покупку препаратов для беременных пациенток, на оснащение учреждения инвентарём и новыми приборами. В этом смысле родовой сертификат выступил в качестве одного из элементов сложной системы финансирования, направленной на то, чтобы минимизировать затраты будущих матерей на медицинскую помощь и (в идеале) сделать её полностью бесплатной.
Родовой сертификат в действии (случай одной женской консультации)
Для повседневной жизни людей значение имеет не буква закона, а особенности его применения в конкретных обстоятельствах. Руководствуясь этой идеей, я постаралась рассмотреть, как программа родовых сертификатов работает в условиях отдельно взятой государственной женской консультации в г. Волгограде, имеющей среди пациенток репутацию хорошего (хорошо оснащённого и обладающего квалифицированными специалистами) медицинского учреждения.
Для меня было значимо то, что, помимо живущих в окрестной территории женщин, на учёт в неё стремятся встать будущие матери из других районов города. Я хотела проверить, действительно ли введение родовых сертификатов способствует реализации права беременных на выбор женской консультации, где они хотят наблюдаться, и врача — акушера-гинеколога, которого они хотят посещать. Также меня интересовало, какие последствия данная программа имеет для организации работы специалистов: сказалась ли она как-то на их трудовой нагрузке и на материальных условиях, в которых ведётся приём пациентов.
В досертификатную эпоху, в ситуации традиционно недофинансированного здравоохранения, оснащённость амбулаторных медицинских учреждений оставляла желать лучшего — ощущалась нехватка не только специальных приборов, но и расходных материалов (наборов для гинекологического осмотра, салфеток, покрывающих гинекологическое кресло и т.п.). Сертификатные деньги позволили изменить ситуацию к лучшему — модернизировать техническое оснащение лечебного учреждения, приобрести новую аппаратуру. В консультации, где проводилось настоящее исследование, средства родового сертификата также пошли на приобретение одноразовых перчаток, шприцов и другого медицинского инвентаря, который до этого беременным пациенткам приходилось приносить с собой на приём. Таким образом, сертификатные деньги позволили сократить рутинные траты беременных, связанные с посещением гинеколога. Другим важным подспорьем для будущих матерей стала возможность бесплатно получать витамины и лекарственные препараты за счёт средств родового сертификата.
Второй и более крупной статьёй расходования средств, получаемых от программы родовых сертификатов, является оплата труда медработников. На эти цели тратится до 40% денег, выплачиваемых консультации государством за каждую состоящую в ней на учёте беременную. Из этой суммы участковому акушеру-гинекологу, наблюдающему женщину на протяжении почти всех девяти месяцев, формируется надбавка к зарплате в размере 300—400 рублей за одну пациентку. Оставшиеся средства распределяются между другими медработниками, предоставляющими медицинские услуги будущим матерям в данной женской консультации (заведующей, врачом дневного стационара, врачом-узиологом, медсёстрами, акушерками).
Говоря о значении подобной сертификатной доплаты для врачей, стоит отметить, что в условиях невысоких окладов в сфере первичной медицинской помощи она составляет почти 40% от средств, получаемых специалистом за свой труд. На первый взгляд подобная ситуация должна стимулировать врачей к тому, чтобы брать к себе на учёт как можно больше беременных. Однако среди тех докторов, чьи интервью я имела возможность использовать в настоящей статье, только один человек отметил, что с введением программы родовых сертификатов акушеры-гинекологи стали бороться за клиентов. Врач из Казани, сравнивая дореформенную и пореформенную организацию труда врачей, подчеркнула, что до появления сертификатов специалисты с нежеланием брались за наблюдение беременных из-за трудоёмкости данного процесса. Когда же за каждую будущую мать, стоящую у них на учёте, доктора стали получать небольшую доплату, их отношение к данному вопросу изменилось. При традиционно низком уровне зарплат в государственных амбулаторных учреждениях даже прибавка к окладу в размере 3 тыс. рублей оказалась существенным стимулом для специалистов.
Однако большинство врачей, с которыми были проведены беседы, не отметили данной тенденции. Напротив, они сказали, что не стремятся увеличивать число беременных, находящихся в их ведении. В первую очередь это связано с тем, что у них на учёте и так состоит достаточно большое число будущих матерей. На момент проведения исследования каждый из опрошенных докторов наблюдал от 60 до 80 таких пациенток. Во-вторых, предоставление медицинских услуг беременным воспринимается специалистами как наиболее трудоёмкая и одновременно наиболее ответственная часть их работы. Введение программы родовых сертификатов, по словам акушеров-гинекологов, ещё больше обострило эти черты оказания медицинской помощи будущим матерям. Когда за благополучный исход беременности каждой пациентки не только врач, но и женская консультация стала получать дополнительные денежные выплаты, у специалиста появился новый тип ответственности — ответственность за то, чтобы медицинская организация, где он/она работает, обрела столь важное для неё финансирование за счёт сертификатных денег.
Информантки из числа беременных, уже имевшие опыт рождения ребёнка до 2006 года, также отмечают, что доктора стали в гораздо большей степени озабочены регулярностью их визитов, стали больше настаивать на необходимости пройти лечение в дневном или больничном стационаре, стали пристальнее следить за изменениями в состоянии пациенток. И если раньше преимущественно сами женщины были заинтересованы в том, чтобы узнать номер телефона своего лечащего врача и таким образом иметь возможность связаться с ним для решения срочных вопросов, то теперь распространилась практика звонков докторов пациенткам. В случае, когда беременная пропускает назначенный приём или не приходит сделать назначенное, сотрудники консультации стремятся немедленно отыскать пациентку и побудить её следовать рекомендациям специалистов.
Кроме того, реализация программы родовых сертификатов и национального проекта «Здоровье» в целом оказалась связана с усложнением практик ведения медицинской документации. Начали предъявляться более строгие требования к заполнению форм врачебной отчётности и к предоставлению материалов медицинской статистики. Поскольку ряд назначений стал финансироваться за счёт сертификатных денег, появилась необходимость выписывать новые виды направлений, а также «модернизировать» старые бюрократические формы, заполняя в них новые данные (например, номер паспорта будущей матери). Таким образом, попытка модернизировать процесс предоставления медицинской помощи беременным привела к большей бюрократизации профессиональной деятельности акушеров-гинекологов. Обилие бумажной работы сделало процесс оказания помощи будущим матерям ещё более трудоёмким и увеличило время, затрачиваемое специалистом на приём таких пациенток.
Таким образом, получение небольших дополнительных выплат за каждую беременную оказалось сопряжено с ростом ответственности за подобных пациенток, а также с увеличением времени на их обслуживание. В ситуации, когда никто не отменял плановых нормативов приёма (25—30 пациенток за смену), доктора столкнулись с потребностью рассчитывать те выгоды (300—400 рублей доплаты) и те затраты (собственные силы и время), с которыми связано для них ведение беременности.
И здесь мы переходим к вопросу о том, насколько в действительности программа родовых сертификатов поспособствовала реализации права пациенток на получение квалифицированной медицинской помощи в желаемом ими виде. Как и следовало предполагать, наиболее благополучной в этом смысле категорией посетительниц женских консультаций являются пациентки, имеющие полис ОМС и встающие на учёт к участковому акушеру-гинекологу по месту регистрации. Поскольку приём пациенток в отечественных женских консультациях организован по территориальному принципу, врачи полагают, что они обязаны обслуживать тех женщин, которые зарегистрированы на их участке. Поэтому данные посетительницы не сталкиваются с особыми трудностями при получении медицинской помощи.
Сложнее выглядит ситуация с беременными, проживающими (зарегистрированными) в другом районе или городе. В рассматриваемой нами женской консультации постановка на учёт таких пациенток осуществляется не через регистратуру медицинского учреждения (как это обычно происходит), а через заведующую им. Будущая мать, желающая посещать данное лечебное заведение, но не зарегистрированная на подведомственной ему территории, пишет соответствующее заявление на имя заведующей. Последняя направляет женщину к тому из врачей консультации, который в данный момент менее всего загружен работой. Таким образом обеспечивается право пациентки на выбор женской консультации, где она хотела бы получать медицинскую помощь.
Отдельного внимания заслуживает ситуация, когда беременная, желающая встать на учёт в консультации, не имеет полиса обязательного медицинского страхования. Программа родовых сертификатов гарантирует оказание квалифицированной врачебной помощи и таким пациенткам. Однако, поскольку значительная часть расходов на ведение беременности покрывается из средств системы ОМС, приём женщин, не обладающих страховым полисом, возможен только при условии оплаты медицинской помощи самими будущими матерями. В этом случае женщина либо оплачивает оказываемые ей услуги через кассу врачебного заведения (в исследуемой консультации стоимость одного посещения составляла 105 рублей), либо покрывает их за счёт полиса добровольного медицинского страхования. Таким образом, хотя программа родовых сертификатов и декларирует бесплатность медицинских услуг для будущих матерей, в реальности сертификатные деньги покрывают лишь малую долю затрат на ведение беременности. Если у женщины нет полиса обязательного медицинского страхования, средства родового сертификата гарантируют ей лишь получение бесплатных препаратов.
Однако важно подчеркнуть, что ни в случае отсутствия регистрации на территории, подведомственной данному медучреждению, ни в случае отсутствия полиса ОМС (при условии, что пациентка готова платить за оказываемые ей услуги) женщины не отметили значительных проблем с постановкой на учёт в выбранной ими женской консультации. В ситуации, когда сертификатные деньги позволяют улучшить материально-техническое оснащение клиники, а также немного увеличить зарплаты её сотрудников, консультация в целом (и её руководство) оказывается заинтересованной в привлечении новых беременных посетительниц.
Вместе с тем для будущих матерей зачастую более важным является не столько вопрос о выборе лечебного учреждения, сколько вопрос о выборе конкретного специалиста, чьему профессионализму они доверяют. И здесь мы сталкиваемся с проблемой (вернее, с нею сталкиваются беременные пациентки). Несмотря на то что право на выбор лечащего врача гарантируется как постановлениями о родовом сертификате, так и многими другими нормативными документами, его практическая реализация чаще всего происходит по усмотрению участкового специалиста. Хотя консультация в целом финансово заинтересована в увеличении числа наблюдаемых в ней беременных, каждый отдельный доктор может воспринимать объём своей работы как слишком большой, чтобы дополнительно увеличивать его за счёт постановки на учёт новых пациенток. Специалист считает себя вправе отказаться от ведения беременности у женщины, зарегистрированной на «чужой» территории. В результате будущая мать, выбрав акушера-гинеколога, которого она хочет посещать, рискует столкнуться с неформальным отказом с его/её стороны. Волгоградский акушер-гинеколог, на чьём участке на момент интервью наблюдалось 80 беременных, отмечает:
«Я, допустим, не могу брать с другого участка [пациенток], у меня с моего участка очень много беременных. Просто объясняем, что как-то надо найти точки соприкосновения со своим доктором. Стараюсь с других участков вообще не брать».
В этой ситуации право женщины на выбор нравящегося ей специалиста по большей части продолжает осуществляться через привычные с советских времён каналы, чаще всего через обращение пациентки к своим социальным сетям и поиску знакомых, которые могли бы уговорить медика её принять.
Заключение
Введение программы родовых сертификатов имело различные практические следствия. Для руководства медицинского учреждения эффект от введения данной программы был максимально близок к тому, который задумывался её разработчиками. Сертификатные деньги, позволяющие улучшить техническое оснащение консультации и немного поднять зарплаты сотрудникам, сделали заведующую или заведующего ей (консультацию в целом) заинтересованными в том, чтобы на учёт в их учреждении становилось большее число беременных пациенток. Возможно, это не привело к тому, что женские консультации начали активно бороться за клиентов, но по крайней мере они стали более охотно предоставлять свои услуги ранее «дискриминированным» группам пациенток (зарегистрированным на другой территории или не имеющим полиса ОМС).
Для участковых акушеров-гинекологов программа родовых сертификатов имела позитивные последствия в том смысле, что она улучшила материально-технические условия их труда и дала небольшую, но ощутимую при низком окладе прибавку к зарплате. Однако наряду с этим реформа привела к увеличению (и без того значительной) ответственности врачей за ведение беременности, также она способствовала ещё большей бюрократизации их профессиональной деятельности.
Переходя к перспективе беременных пациенток, во-первых, стоит отметить, что введение родовых сертификатов сократило их затраты на получение медицинской помощи (за счёт бесплатного предоставления лекарственных препаратов). Во-вторых, возросло внимание, уделяемое докторами наблюдению будущих матерей. Специалисты стали более тщательно контролировать изменения в состоянии пациенток, стали чаще направлять их на дополнительные обследования, а также на лечение в дневной или больничный стационар (что не всегда положительно оценивается самими беременными, воспринимается ими как врачебная перестраховка). В-третьих, как уже отмечалось выше, программа родовых сертификатов способствовала реализации права женщин на выбор той женской консультации, которую они хотят посещать.
Однако программа родовых сертификатов не смогла достигнуть всех целей, которые декларировались при её введении. В частности, она оказалось неспособной гарантировать реализацию права будущей матери на выбор понравившегося ей врача. В результате в каждом конкретном случае врач взвешивает свою общую нагрузку (зачастую чрезмерную), собственные затраты (силы и время) на предоставление услуг будущей матери и потенциальную выгоду (доплату в размере 300—400 рублей). Таким образом, право женщины на выбор предпочитаемого ею специалиста реализуется по усмотрению самого врача.
ОТПРАВИТЬ:
| Читать @chaskor |
Статьи по теме:
- Тонкая талия – результат кропотливого труда.
Откуда берутся проблемы, или как формируются гендерные стереотипы . - Вот твои деньги, только попробуй их взять.
Cтратегии использования материнского капитала. - Ударим невежеством по абортам .
«Борцы с абортами не знают про аборты самых элементарных вещей». - Не хочешь рожать — заставим.
Ещё раз о принуждении рожать нежеланных детей. - Тревога: ещё раз о плохом законопроекте.
Призыв инициативной группы «Бороться с абортами, а не с женщинами». - Первое послание Большого брата.
Веганы организовываются, чтоб захватить мир и сделать его лучше . - Репродуктивное принуждение.
Людмила Ржаницына: «Следующий шаг должен быть — обязать женщину надеть чадру». - Демография и демократия.
Народа нашего к несчастью,
Являемся его мы частью. - Парадоксальный вопрос абортов в России.
Абортов меньше не там, где их сделать труднее, а там, где их делать незачем. - Сергей Капица: «Я не сторонник катастрофического взгляда на жизнь».
Светлана Конеген расспросила Сергея Петровича Капицу о демографической теории и состоянии отечественной науки.
