Подписаться на обновления
26 маяПятница

usd цб 56.0701

eur цб 63.0116

днём
ночью

Восх.
Зах.

18+

ОбществоЭкономикаВ миреКультураМедиаТехнологииЗдоровьеЭкзотикаКнигиКорреспонденцияНоосфера. Запуск
Общество  Экономика  В мире  Культура  Медиа  Технологии  Здоровье  Экзотика  Мнения  Дискуссии  Сколько стоит Россия?  Кофейные заметки  Сеть 
Екатерина Бороздина   среда, 22 декабря 2010 года, 18.00

Как работает родовой сертификат?
Реализация программы на примере региональной женской консультации


// Reuters
   увеличить размер шрифта уменьшить размер шрифта распечатать отправить ссылку добавить в избранное код для вставки в блог






Беременность и деторождение — один из ключевых моментов формирования женской идентичности. В силу этого сфера репродуктивного здравоохранения представляется одной из наиболее «чувствительных» в медицине. Однако, посещая гинекологические поликлиники, женщины сталкиваются с многочисленными трудностями и неудобствами.

Доверие к врачу здесь особенно важно: от специалиста ожидается не только оказание компетентной помощи, но и проявление заботливого отношения к пациентке, сопереживание ей. В то же время, как правило, при взаимодействии с отечественной системой репродуктивного здравоохранения женщины сталкиваются с многочисленными трудностями и неудобствами. Низкий уровень материальной обеспеченности женских консультаций, нечувствительность медицинских институтов к нуждам конкретных пациентов, отсутствие доверия в отношениях «врач — пациент» — все эти проблемы осложняют доступ будущих матерей к тому виду медицинской помощи, который они хотят обрести.

Начиная с 2005 года в рамках национального проекта «Здоровье» был принят ряд нормативно-правовых документов, призванных улучшить положение дел в сфере медицинской помощи беременным и роженицам. В частности, в январе 2006 года в силу вступил приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 ноября 2005 года № 701 «О родовом сертификате». Согласно ему медицинские учреждения, оказывающие помощь будущим матерям, получают дополнительную оплату от государства за каждую состоящую в них на учёте беременную. Кроме того, родовые сертификаты закрепили право пациенток на выбор женской консультации, в которой они предполагают наблюдаться по беременности, а также право на выбор родильного дома. Эти меры были призваны создать материальную заинтересованность медиков в оказании качественной профессиональной помощи беременным женщинам. Они были призваны сформировать ситуацию, при которой женские консультации и роддома будут бороться за клиентов.

Данная программа действует в России более четырёх лет, и родовой сертификат успел превратиться из нововведения в привычный элемент деятельности лечебно-профилактических учреждений. Весной этого года при поддержке Института проблем правоприменения (ЕУСПб) я проводила социологическое исследование. Его цель — изучить, как в действительности работает программа родовых сертификатов. Меня в первую очередь интересовало соотношение между предполагаемыми эффектами от введения данной программы и тем влиянием, которое она в реальности оказывает на практику предоставления медицинских услуг беременным. Я сосредоточилась на рассмотрении того, что нового появление родовых сертификатов внесло (и внесло ли) в деятельность самого распространённого в России типа амбулаторных акушерско-гинекологических учреждений — государственных женских консультаций.

Все выводы в статье основаны на материалах интервью с беременными пациентками и медицинским персоналом одной из женских консультаций города Волгограда. В качестве дополнительного источника данных, который позволяет оценить типичность волгоградского случая, были использованы интервью с врачами — акушерами-гинекологами и акушерками, собранные в Казани и Самаре.

Между планом и ответственностью: двойная нагрузка акушеров-гинекологов

Как известно, основными медицинскими учреждениями, где женщины могут получить акушерско-гинекологическую помощь, являются государственные женские консультации. Эти заведения предоставляют достаточно широкий спектр услуг, связанных с охраной репродуктивного здоровья. В их ведении находятся профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний, наблюдение пациенток во время беременности и в послеродовом периоде. Кроме того, женская консультация призвана обеспечивать взаимодействие обратившихся в неё граждан с другими лечебными учреждениями и административными структурами (к примеру, региональным отделением Фонда социального страхования РФ), а также оказывать пациенткам социальную, психологическую и правовую поддержку.

Прежде всего стоит отметить территориальный принцип организации работы государственных женских консультаций. Он сохранился со времён советской медицины, основывавшейся на стремлении рационально использовать имеющиеся ресурсы. Суть территориального принципа в том, что женщины, проживающие (зарегистрированные) или работающие в определённом районе, прикрепляются к одному из участков соответствующей районной консультации. Это позволяет рассчитывать штатные нормативы врачей, равномерно распределяя пациентов между специалистами. Так, согласно действующим отраслевым стандартам, на одну ставку участкового акушера-гинеколога приходится 2200 женщин в возрасте старше 15 лет, проживающих на обслуживаемой территории.

Кроме подобного нормирования нагрузки по участкам, отечественному репродуктивному здравоохранению также свойственно нормирование времени, отводимого доктору на приём одной пациентки. Предполагается, что за рабочую смену (6 часов) врач должен принять 25—30 посетительниц и, соответственно, потратить на консультирование каждой из них в среднем 12—15 минут. Здесь важно подчеркнуть, что практически все акушеры-гинекологи говорят о несоответствии норматива «12 минут на человека» современным реалиям.

Любовь к риторическим вопросам неистребима. Один из самых популярных — «Кто виноват?». Особенно остро он встаёт, когда тест на беременность показывает положительный результат, а в организме матери не всё благополучно. Врачи и женщины в этот период особенно яро презирают друг друга… за глупость. Одни настаивают на УЗИ и заставляют пить таблетки, а другие пишут отказы и выбрасывают гормоны в унитаз.

Доктора отмечают, что стандарты обследования, лечения и ведения документации значительно изменились по сравнению с серединой прошлого века. Диагностика стала более обширной, подразумевающей использование новых видов анализов и применение новых приборов; схемы лечения также усложнились. Всё это вызвало увеличение объёма бумажной работы специалиста: появилась необходимость выписывать большее число направлений на различные обследования, а также более подробно оформлять каждый случай. При этом план приёма больных и, соответственно, плановая длительность одного посещения остались прежними, соответствующими нормам 1980-х годов.

В итоге для того, чтобы выполнить требуемый план работы, участковый акушер-гинеколог оказывается вынужденным регулярно задерживаться на полтора-два часа после официального окончания рабочего дня или же приходить на час-два раньше начала своей смены. Эти часы врач обычно тратит либо на приём пациентов, которых он/она не успел проконсультировать в течение положенных шести часов, либо на оформление медицинской документации, на полноценное ведение которой в ходе приёма не хватает времени. Нередко акушерам-гинекологам даже приходится брать работу на дом, оформляя медицинские карты пациентов, журналы врачебной отчётности и сводки статистики у себя дома во внерабочее время.

Ситуация с оказанием медицинской помощи беременным женщинам представляет собой наиболее показательный пример несовпадения плановых нормативов и реальной нагрузки докторов. Во-первых, акушеры-гинекологи описывают врачебное наблюдение будущих матерей как деятельность, сопряжённую для медработника с повышенной ответственностью (большей ответственностью, чем при предоставлении услуг гинекологическим больным). В интервью со специалистами выступает мысль о том, что участковый акушер-гинеколог «отвечает за женщину головой» на протяжении всех девяти месяцев и ещё два месяца после появления ребёнка на свет. Так, осложнения, возникшие у женщины и младенца во время родов или в послеродовом периоде, нередко оказываются на совести врача, наблюдавшего беременность в женской консультации. Эти осложнения связываются с тем, что участковый специалист проявил халатность в работе, недосмотрел, не предупредил развитие патологии. В результате для доктора становится особенно важным тщательно осматривать каждую беременную пациентку, чтобы не пропустить возможных отклонений от нормы в состоянии её здоровья.

Во-вторых, ведение беременности сопряжено с применением множества диагностических процедур. Каждый визит будущей матери к участковому гинекологу включает в себя проверку результатов анализов пациентки, измерение её веса, артериального давления, определение частоты пульса ребёнка. Кроме того, врач должен побеседовать с женщиной о состоянии её здоровья, предложить некие назначения или выписать направления на новые обследования, объяснить посетительнице суть рекомендаций и, конечно, оформить соответствующую документацию (медицинскую карту пациентки и обменную карту беременной). В итоге на проведение всех этих процедур докторам, по их собственным словам, требуется в среднем от 20 до 30 минут в зависимости от специфики случая. А это в 2—3 раза дольше, чем время, отводимое в нормативах на приём одной посетительницы.

Таким образом, до недавнего времени для врачей было невыгодно оказывать медицинскую помощь будущим матерям: с одной стороны, предоставление услуг беременным было сопряжено для специалистов с повышенной ответственностью, а с другой стороны — с повышенными трудовыми и временными затратами. Именно перерасход времени на обслуживание беременных выступал основным фактором, мешающим выполнять общий план приёма больных и вынуждающим врача задерживаться на работе. По сути, количество будущих матерей, наблюдаемых конкретным врачом, выступало (и выступает) основным неформальным критерием загруженности специалиста работой. «У меня порядка 83 беременных на участке — очень много работы», «У меня сегодня загруженный день — четырёх беременных ставлю на учёт» — подобные высказывания я не раз слышала в беседе с участковыми акушерами-гинекологами.

Следует подчеркнуть, что в этой ситуации те беременные, которые по каким-либо причинам решили посещать доктора не по месту регистрации, оказывались в затруднительном положении. Хотя Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан формально гарантируют женщинам право на выбор лечащего врача, в реальности акушеры-гинекологи считают, что они обязаны предоставлять свои услуги только пациенткам, зарегистрированным на их участке. В результате в условиях чрезмерной загруженности работой специалисты нередко отказывали в постановке на учёт тем будущим матерям, которые не проживают на подведомственной им территории.

Учреждение программы родовых сертификатов было призвано исправить подобное положение дел, сделать врачей материально заинтересованными в том, чтобы предоставлять качественные медицинские услуги как можно большему числу беременных. Проведение данной реформы должно было сделать квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь более доступной для различных категорий пациенток.

Программа родовых сертификатов

Программа родовых сертификатов может по праву считаться одним из ключевых преобразований последних лет в сфере предоставления медицинской помощи беременным. Она начала действовать с 1 декабря 2006 года.

Были установлены два главных принципа программы: 1) возможность женщин выбирать врача, у которого они будут наблюдаться в течение беременности, а также возможность выбирать роддом, где они хотят рожать; 2) введение дополнительных выплат медицинским учреждениям (женским консультациям и роддомам) за каждую беременную/роженицу, состоящую в них на учёте. В совокупности эти меры были предназначены для того, чтобы сотрудники врачебных учреждений начали бороться за клиентов, повышая уровень своей работы и заботясь о каждой пациентке. В качестве дополнительной цели введения родовых сертификатов можно назвать стремление уменьшить число абортов. Поскольку родовой сертификат на женщину оформляется на 30-й неделе беременности, медработникам становится выгодно, чтобы большее число пациенток выносили ребёнка до этого срока.

Остановимся более подробно на непосредственном содержании программы родовых сертификатов и тех изменениях, которые она вносит в оказание акушерско-гинекологической помощи беременным. Итак, согласно данной программе беременным женщинам, являющимся гражданами РФ или же имеющим разрешение на временное проживание на территории нашей страны, при сроке беременности 30 недель (в случае многоплодной беременности — с 28 недель) и более выдаётся родовой сертификат. Он оформляется в государственной женской консультации, где будущая мать получала медицинскую помощь. Беременная должна состоять на учёте и непрерывно наблюдаться в данной консультации не менее 12 недель — это является обязательным условием выдачи родового сертификата.

Родовой сертификат гарантирует женщине получение бесплатной квалифицированной медицинской услуги в размере, установленном государственными стандартами. За услуги, которые не входят в этот стандарт (например, если женщина во время родов хочет находиться в одноместной палате), ей нужно платить дополнительно.

Как бы далеко ни продвинулась медицина, беременность и роды всё же остаются таинством. Хотя бы для будущей матери. Даже самая несуеверная женщина во время беременности начинает прислушиваться к народной мудрости. Бережёного, как говорится, Бог бережёт. Есть ли в причудливых народных приметах смысл?

Сам родовой сертификат состоит из трёх частей:

— талон № 1, предназначенный для оплаты услуг, оказанных беременным женщинам в женских консультациях;

— талон № 2, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам в родильных домах;

— талон № 3 (с 2007 года), предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребёнка в первый год жизни.

По талону № 1 женская консультация получает 3 тыс. рублей. Из них 35—45% направляются на оплату труда медицинского персонала, 20—33% — на обеспечение беременных женщин медикаментами, остальные средства отводятся на оснащение данной женской консультации медицинским оборудованием. Талон № 2 предъявляется женщиной в роддоме. По нему роддом получает 6 тыс. рублей, из которых 40—55% расходуется на зарплату сотрудников, остальное идёт на оснащение учреждения медицинским оборудованием, а также обеспечение женщин медикаментами и дополнительным питанием.

Таким образом, наряду с бюджетным финансированием и со средствами, поступающими из системы ОМС, программа родовых сертификатов стала ещё одним ресурсом, покрывающим расходы лечебных учреждений по предоставлению медицинской помощи будущим матерям и роженицам. Для случая амбулаторного наблюдения беременности распределение затрат между этими тремя источниками государственного финансирования выглядит следующим образом. По полису ОМС оплачиваются услуги, оказываемые пациенткам узкими специалистами, а также часть анализов и обследований, проводимых в женской консультации (УЗИ, общий анализ крови и т.п.). За счёт поступлений из федерального бюджета, целевым образом направляемых в один из диагностических центров города, покрываются расходы на сложные и дорогостоящие виды анализов, необходимых во время ожидания ребёнка. Деньги, поступающие в женскую консультацию по программе родовых сертификатов, идут на покупку препаратов для беременных пациенток, на оснащение учреждения инвентарём и новыми приборами. В этом смысле родовой сертификат выступил в качестве одного из элементов сложной системы финансирования, направленной на то, чтобы минимизировать затраты будущих матерей на медицинскую помощь и (в идеале) сделать её полностью бесплатной.

Родовой сертификат в действии (случай одной женской консультации)

Для повседневной жизни людей значение имеет не буква закона, а особенности его применения в конкретных обстоятельствах. Руководствуясь этой идеей, я постаралась рассмотреть, как программа родовых сертификатов работает в условиях отдельно взятой государственной женской консультации в г. Волгограде, имеющей среди пациенток репутацию хорошего (хорошо оснащённого и обладающего квалифицированными специалистами) медицинского учреждения.

Для меня было значимо то, что, помимо живущих в окрестной территории женщин, на учёт в неё стремятся встать будущие матери из других районов города. Я хотела проверить, действительно ли введение родовых сертификатов способствует реализации права беременных на выбор женской консультации, где они хотят наблюдаться, и врача — акушера-гинеколога, которого они хотят посещать. Также меня интересовало, какие последствия данная программа имеет для организации работы специалистов: сказалась ли она как-то на их трудовой нагрузке и на материальных условиях, в которых ведётся приём пациентов.

В досертификатную эпоху, в ситуации традиционно недофинансированного здравоохранения, оснащённость амбулаторных медицинских учреждений оставляла желать лучшего — ощущалась нехватка не только специальных приборов, но и расходных материалов (наборов для гинекологического осмотра, салфеток, покрывающих гинекологическое кресло и т.п.). Сертификатные деньги позволили изменить ситуацию к лучшему — модернизировать техническое оснащение лечебного учреждения, приобрести новую аппаратуру. В консультации, где проводилось настоящее исследование, средства родового сертификата также пошли на приобретение одноразовых перчаток, шприцов и другого медицинского инвентаря, который до этого беременным пациенткам приходилось приносить с собой на приём. Таким образом, сертификатные деньги позволили сократить рутинные траты беременных, связанные с посещением гинеколога. Другим важным подспорьем для будущих матерей стала возможность бесплатно получать витамины и лекарственные препараты за счёт средств родового сертификата.

Второй и более крупной статьёй расходования средств, получаемых от программы родовых сертификатов, является оплата труда медработников. На эти цели тратится до 40% денег, выплачиваемых консультации государством за каждую состоящую в ней на учёте беременную. Из этой суммы участковому акушеру-гинекологу, наблюдающему женщину на протяжении почти всех девяти месяцев, формируется надбавка к зарплате в размере 300—400 рублей за одну пациентку. Оставшиеся средства распределяются между другими медработниками, предоставляющими медицинские услуги будущим матерям в данной женской консультации (заведующей, врачом дневного стационара, врачом-узиологом, медсёстрами, акушерками).

Говоря о значении подобной сертификатной доплаты для врачей, стоит отметить, что в условиях невысоких окладов в сфере первичной медицинской помощи она составляет почти 40% от средств, получаемых специалистом за свой труд. На первый взгляд подобная ситуация должна стимулировать врачей к тому, чтобы брать к себе на учёт как можно больше беременных. Однако среди тех докторов, чьи интервью я имела возможность использовать в настоящей статье, только один человек отметил, что с введением программы родовых сертификатов акушеры-гинекологи стали бороться за клиентов. Врач из Казани, сравнивая дореформенную и пореформенную организацию труда врачей, подчеркнула, что до появления сертификатов специалисты с нежеланием брались за наблюдение беременных из-за трудоёмкости данного процесса. Когда же за каждую будущую мать, стоящую у них на учёте, доктора стали получать небольшую доплату, их отношение к данному вопросу изменилось. При традиционно низком уровне зарплат в государственных амбулаторных учреждениях даже прибавка к окладу в размере 3 тыс. рублей оказалась существенным стимулом для специалистов.

Однако большинство врачей, с которыми были проведены беседы, не отметили данной тенденции. Напротив, они сказали, что не стремятся увеличивать число беременных, находящихся в их ведении. В первую очередь это связано с тем, что у них на учёте и так состоит достаточно большое число будущих матерей. На момент проведения исследования каждый из опрошенных докторов наблюдал от 60 до 80 таких пациенток. Во-вторых, предоставление медицинских услуг беременным воспринимается специалистами как наиболее трудоёмкая и одновременно наиболее ответственная часть их работы. Введение программы родовых сертификатов, по словам акушеров-гинекологов, ещё больше обострило эти черты оказания медицинской помощи будущим матерям. Когда за благополучный исход беременности каждой пациентки не только врач, но и женская консультация стала получать дополнительные денежные выплаты, у специалиста появился новый тип ответственности — ответственность за то, чтобы медицинская организация, где он/она работает, обрела столь важное для неё финансирование за счёт сертификатных денег.

Информантки из числа беременных, уже имевшие опыт рождения ребёнка до 2006 года, также отмечают, что доктора стали в гораздо большей степени озабочены регулярностью их визитов, стали больше настаивать на необходимости пройти лечение в дневном или больничном стационаре, стали пристальнее следить за изменениями в состоянии пациенток. И если раньше преимущественно сами женщины были заинтересованы в том, чтобы узнать номер телефона своего лечащего врача и таким образом иметь возможность связаться с ним для решения срочных вопросов, то теперь распространилась практика звонков докторов пациенткам. В случае, когда беременная пропускает назначенный приём или не приходит сделать назначенное, сотрудники консультации стремятся немедленно отыскать пациентку и побудить её следовать рекомендациям специалистов.

Кроме того, реализация программы родовых сертификатов и национального проекта «Здоровье» в целом оказалась связана с усложнением практик ведения медицинской документации. Начали предъявляться более строгие требования к заполнению форм врачебной отчётности и к предоставлению материалов медицинской статистики. Поскольку ряд назначений стал финансироваться за счёт сертификатных денег, появилась необходимость выписывать новые виды направлений, а также «модернизировать» старые бюрократические формы, заполняя в них новые данные (например, номер паспорта будущей матери). Таким образом, попытка модернизировать процесс предоставления медицинской помощи беременным привела к большей бюрократизации профессиональной деятельности акушеров-гинекологов. Обилие бумажной работы сделало процесс оказания помощи будущим матерям ещё более трудоёмким и увеличило время, затрачиваемое специалистом на приём таких пациенток.

Таким образом, получение небольших дополнительных выплат за каждую беременную оказалось сопряжено с ростом ответственности за подобных пациенток, а также с увеличением времени на их обслуживание. В ситуации, когда никто не отменял плановых нормативов приёма (25—30 пациенток за смену), доктора столкнулись с потребностью рассчитывать те выгоды (300—400 рублей доплаты) и те затраты (собственные силы и время), с которыми связано для них ведение беременности.

И здесь мы переходим к вопросу о том, насколько в действительности программа родовых сертификатов поспособствовала реализации права пациенток на получение квалифицированной медицинской помощи в желаемом ими виде. Как и следовало предполагать, наиболее благополучной в этом смысле категорией посетительниц женских консультаций являются пациентки, имеющие полис ОМС и встающие на учёт к участковому акушеру-гинекологу по месту регистрации. Поскольку приём пациенток в отечественных женских консультациях организован по территориальному принципу, врачи полагают, что они обязаны обслуживать тех женщин, которые зарегистрированы на их участке. Поэтому данные посетительницы не сталкиваются с особыми трудностями при получении медицинской помощи.

Сложнее выглядит ситуация с беременными, проживающими (зарегистрированными) в другом районе или городе. В рассматриваемой нами женской консультации постановка на учёт таких пациенток осуществляется не через регистратуру медицинского учреждения (как это обычно происходит), а через заведующую им. Будущая мать, желающая посещать данное лечебное заведение, но не зарегистрированная на подведомственной ему территории, пишет соответствующее заявление на имя заведующей. Последняя направляет женщину к тому из врачей консультации, который в данный момент менее всего загружен работой. Таким образом обеспечивается право пациентки на выбор женской консультации, где она хотела бы получать медицинскую помощь.

Отдельного внимания заслуживает ситуация, когда беременная, желающая встать на учёт в консультации, не имеет полиса обязательного медицинского страхования. Программа родовых сертификатов гарантирует оказание квалифицированной врачебной помощи и таким пациенткам. Однако, поскольку значительная часть расходов на ведение беременности покрывается из средств системы ОМС, приём женщин, не обладающих страховым полисом, возможен только при условии оплаты медицинской помощи самими будущими матерями. В этом случае женщина либо оплачивает оказываемые ей услуги через кассу врачебного заведения (в исследуемой консультации стоимость одного посещения составляла 105 рублей), либо покрывает их за счёт полиса добровольного медицинского страхования. Таким образом, хотя программа родовых сертификатов и декларирует бесплатность медицинских услуг для будущих матерей, в реальности сертификатные деньги покрывают лишь малую долю затрат на ведение беременности. Если у женщины нет полиса обязательного медицинского страхования, средства родового сертификата гарантируют ей лишь получение бесплатных препаратов.

Однако важно подчеркнуть, что ни в случае отсутствия регистрации на территории, подведомственной данному медучреждению, ни в случае отсутствия полиса ОМС (при условии, что пациентка готова платить за оказываемые ей услуги) женщины не отметили значительных проблем с постановкой на учёт в выбранной ими женской консультации. В ситуации, когда сертификатные деньги позволяют улучшить материально-техническое оснащение клиники, а также немного увеличить зарплаты её сотрудников, консультация в целом (и её руководство) оказывается заинтересованной в привлечении новых беременных посетительниц.

Ориентация исключительно на матерей для нашего социального контекста вполне привычна и даже не удивляет. Большее внимание привлекла упомянутая характеристика матери. Отчего-то эта чудо-машинка предназначалась исключительно молодым матерям. Я, как пользователь стерилизатора, была номинирована. И как-то вдруг я осознала, что за период беременности и ещё недолгого материнства мой возраст постоянно проблематизировался, с ним происходили какие-то метаморфозы — то я становилась старой, то вновь молодела. Хотя все события, естественно, разворачивались в рамках одного года.

Вместе с тем для будущих матерей зачастую более важным является не столько вопрос о выборе лечебного учреждения, сколько вопрос о выборе конкретного специалиста, чьему профессионализму они доверяют. И здесь мы сталкиваемся с проблемой (вернее, с нею сталкиваются беременные пациентки). Несмотря на то что право на выбор лечащего врача гарантируется как постановлениями о родовом сертификате, так и многими другими нормативными документами, его практическая реализация чаще всего происходит по усмотрению участкового специалиста. Хотя консультация в целом финансово заинтересована в увеличении числа наблюдаемых в ней беременных, каждый отдельный доктор может воспринимать объём своей работы как слишком большой, чтобы дополнительно увеличивать его за счёт постановки на учёт новых пациенток. Специалист считает себя вправе отказаться от ведения беременности у женщины, зарегистрированной на «чужой» территории. В результате будущая мать, выбрав акушера-гинеколога, которого она хочет посещать, рискует столкнуться с неформальным отказом с его/её стороны. Волгоградский акушер-гинеколог, на чьём участке на момент интервью наблюдалось 80 беременных, отмечает:

«Я, допустим, не могу брать с другого участка [пациенток], у меня с моего участка очень много беременных. Просто объясняем, что как-то надо найти точки соприкосновения со своим доктором. Стараюсь с других участков вообще не брать».

В этой ситуации право женщины на выбор нравящегося ей специалиста по большей части продолжает осуществляться через привычные с советских времён каналы, чаще всего через обращение пациентки к своим социальным сетям и поиску знакомых, которые могли бы уговорить медика её принять.

Заключение

Введение программы родовых сертификатов имело различные практические следствия. Для руководства медицинского учреждения эффект от введения данной программы был максимально близок к тому, который задумывался её разработчиками. Сертификатные деньги, позволяющие улучшить техническое оснащение консультации и немного поднять зарплаты сотрудникам, сделали заведующую или заведующего ей (консультацию в целом) заинтересованными в том, чтобы на учёт в их учреждении становилось большее число беременных пациенток. Возможно, это не привело к тому, что женские консультации начали активно бороться за клиентов, но по крайней мере они стали более охотно предоставлять свои услуги ранее «дискриминированным» группам пациенток (зарегистрированным на другой территории или не имеющим полиса ОМС).

Для участковых акушеров-гинекологов программа родовых сертификатов имела позитивные последствия в том смысле, что она улучшила материально-технические условия их труда и дала небольшую, но ощутимую при низком окладе прибавку к зарплате. Однако наряду с этим реформа привела к увеличению (и без того значительной) ответственности врачей за ведение беременности, также она способствовала ещё большей бюрократизации их профессиональной деятельности.

Переходя к перспективе беременных пациенток, во-первых, стоит отметить, что введение родовых сертификатов сократило их затраты на получение медицинской помощи (за счёт бесплатного предоставления лекарственных препаратов). Во-вторых, возросло внимание, уделяемое докторами наблюдению будущих матерей. Специалисты стали более тщательно контролировать изменения в состоянии пациенток, стали чаще направлять их на дополнительные обследования, а также на лечение в дневной или больничный стационар (что не всегда положительно оценивается самими беременными, воспринимается ими как врачебная перестраховка). В-третьих, как уже отмечалось выше, программа родовых сертификатов способствовала реализации права женщин на выбор той женской консультации, которую они хотят посещать.

Однако программа родовых сертификатов не смогла достигнуть всех целей, которые декларировались при её введении. В частности, она оказалось неспособной гарантировать реализацию права будущей матери на выбор понравившегося ей врача. В результате в каждом конкретном случае врач взвешивает свою общую нагрузку (зачастую чрезмерную), собственные затраты (силы и время) на предоставление услуг будущей матери и потенциальную выгоду (доплату в размере 300—400 рублей). Таким образом, право женщины на выбор предпочитаемого ею специалиста реализуется по усмотрению самого врача.




ОТПРАВИТЬ:       



 




Статьи по теме:



Высший уровень поддержки

Как неудобная обувь может сломать всю жизнь

Вред неудобной обуви прямо пропорционален ее изяществу и красоте. Мэри Карр предупреждает читательниц NewYorker о последствиях любви к каблукам, а мы переводим колонку для вас.

03.06.2016 02:37, Елена Алчанова


Пища для ума

Незаменимые продукты для улучшения памяти

Каждый день информации вокруг нас становится все больше, и порой мы способны забыть даже самое важное. Чтобы этого не случилось, нужно тренировать память и "кормить" свой мозг "правильными" продуктами.

04.08.2015 09:30, Roman


Лучше поздно

Распространенные стереотипы и правда о поздних детях

Жизнь во время беременности полна волнений. А уж если будущей маме основательно за тридцать, поводов для переживаний становится намного больше. И дело не только в отсутствии уверенности, хватит ли здоровья. Оказывается, причин намного больше. Мы узнали, чего именно боятся женщины и попытались развеять страхи, рассмотрев вопрос со всех сторон.

25.06.2015 13:00, Надежда Подколзина


Зачем нужна болезнь?

Недуг – это способ получить то, что без него получить никак не удаётся

Некоторые психотерапевты считают, что практически все заболевания в основе своей имеют психологическую причину. Но классическая медицина официально признаёт семь заболеваний, в которых психосоматический фактор является ведущим. Их выделяют в “чикагскую семерку”.

18.06.2015 13:30, Ирина Дыбова, dybova.ru


Как распознать инфаркт и что делать, пока едет «скорая»

Инфаркт миокарда – это недостаточность кровоснабжения среднего слоя сердца (миокарда), вызвавшая некроз тканей этого органа. Одна из самых распространенных причин смерти среди населения планеты, инфаркт развивается внезапно и очень быстро – часто человека просто не успевают спасти. В отличие от инсультов, при которых даже лучшие врачи не всегда могут помочь больному, экстренная помощь при ишемическом некрозе миокарда отработана годами и позволяет спасти большинство пациентов, если врач успел к ним вовремя.

28.04.2015 16:00, Марьяна Клесова


«Совесть есть?»

Монолог 73-летнего врача, осужденного за оказание помощи раковому больному

21 октября 2014 года состоялось вынесение приговора по делу врача из Красноярска Алевтины Хориняк, выписавшей обезболивающее человеку, умиравшему от рака. Весной прошлого года 73-летнего терапевта осудили за незаконный оборот сильнодействующих веществ с целью сбыта. Однако позже кассационная инстанция аннулировала судебное разбирательство и отправила дело на доследование.
К счастью, с Алевтины Хориняк сняли обвинения, и приговор был полностью оправдательный. Предлагаем вниманию читателей монолог доктора Хориняк о профессии, чувстве долга и возможных причинах ее появления на скамье подсудимых.

21.10.2014 16:30, Наталья Гранина


Операция без скальпеля и наркоза

Или мой опыт посещения филиппинского хилера

Многие из нас помнят, как проводил в конце 80-х операции без наркоза Анатолий Кашпировский, кто-то до сих пор верит в чудо, другие пытаются найти этому явлению объяснение или понять где тут, говоря языком фокусников, «престиж» (от франц. prestige «обман, иллюзия»). В любом случае, хирургия всегда была тесно связана с болью и кровью и, несмотря на развитие медицины и технический прогресс, остается такой до сих пор. Любое оперативное вмешательство в человеческий организм – это его физическая травма, психологический стресс и длительный период восстановления. К операции пациента готовят, сдают анализы, кладут на больничную койку. Есть ли этому альтернатива?

14.10.2014 16:00, Жанна Караганова


Как убили Фредди Меркьюри

5 сентября 1946 года в Занзибаре родился британский певец и автор песен, вокалист рок-группы Queen

Легендарный певец умер в 1991 году, в возрасте 45 лет. За два десятилетия его смерть породила массу слухов и сплетен едва ли в меньшем количестве, чем сама его жизнь. Артист не хотел афишировать своей болезни. Но после кончины и его жизнь, и его смерть стали темой для самых безумных спекуляций.

05.09.2014 08:00, Василий Соловьёв-Спасский


«И собака мордой вниз! И собака мордой вверх! Шавасана! Ом! Бодрячком!»

Пародия на разные стили йоги

«Лежим как овощ и не малейшего напряжения! Овощ должен быть мягкий, подвядший! если чувствуем позыв хоть к малейшему напряжению мышц, не ведемся на него. Представляем что овощ вянет и мягчает все больше и больше... »

29.07.2014 17:30


Обезжиренный шоколад и полный запрет на курение

Экология уже просто является брендом, обозначающим некий новый стиль жизни

Не стоит бояться критиковать «экологическую устойчивость» — эту мантру экологов из развитых стран. Не стоит стесняться называть это идеологическим мифом, в основе которого лежит идея о зацикленном безотходном процессе. Ведь при ближайшем рассмотрении оказывается, что «устойчивость» всегда касается некоего ограниченного процесса, который поддерживает баланс внутри, но за счет своего окружения.

22.07.2014 17:55, Славой Жижек






 

Новости

Задержаны 10 семей защитников парка Торфянка
Сегодня утром в своих квартирах были задержаны более 10 защитников парка Торфянка с семьями.
Технологии от школьников
В Москве стартовала открытая олимпиада 3D-технологий
Отказ пролить свет
Власти Нидерландов отказались рассекречивать документы по Boeing, потерпевшему крушение в июле прошлого года на Украине
Слабоумие вместо Паркинсона
Актеру Робину Уильямсу был поставлен ошибочный диагноз
Памятка до тюрьмы доведет
Генпрокуратура предложила возбудить уголовное дело против авторов "памятки туристам" для поездки в Крым

 

 

Мнения

Дмитрий Волошин

Три типа трудоустройства

Почему следует попробовать себя в разных типах работы и найти свой

Мне повезло. За свою жизнь я попробовал все виды трудоустройства. Знаю, что не все считают это везением: мол, надо работать в одном месте, и долбить в одну точку. Что же, у меня и такой опыт есть. Двенадцать лет работал и долбил, был винтиком. Но сегодня хотелось бы порассуждать именно о видах трудоустройства. Глобально их три: найм, фриланс и свой бизнес.

«Этим занимаются контрабандисты, этим занимаются налетчики, этим занимаются воры»

Обращение Анатолия Карпова к участникам пресс-конференции «Музею Рериха грозит уничтожение»

Обращение Анатолия Карпова, председателя Совета Попечителей общественного Музея имени Н. К. Рериха Международного Центра Рерихов, президента Международной ассоциации фондов мира к участникам пресс-конференции, посвященной спасению наследия Рерихов в России.

Марат Гельман

Пособие по материализму

«О чем я думаю? Пытаюсь взрастить в себе материалиста. Но не получается»

Сегодня на пляж высыпало много людей. С точки зрения материалиста-исследователя, это было какое-то количество двуногих тел, предположим, тридцать мужчин и тридцать женщин. Высоких было больше, чем низких. Худых — больше, чем толстых. Блондинок мало. Половина — после пятидесяти, по восьмой части стариков и детей. Четверть — молодежь. Пытливый ученый, быть может, мог бы узнать объем мозга каждого из нас, цвет глаз, взял бы сорок анализов крови и как-то разделил бы всех по каким-то признакам. И даже сделал бы каждому за тысячу баксов генетический анализ.

Владимир Шахиджанян

Заново научиться писать

Как овладеть десятипальцевым методом набора на компьютере

Это удивительно и поразительно. Мы разбазариваем своё рабочее время и всё время жалуемся, мол, его не хватает, ничего не успеваем сделать. Вспомнилось почему-то, как на заре советской власти был популярен лозунг «Даёшь повсеместную грамотность!». Людей учили читать и писать. Вот и сегодня надо учить людей писать.

Дмитрий Волошин, facebook.com/DAVoloshin

Теория самоневерия

О том, почему мы боимся реальных действий

Мы живем в интересное время. Время открытых дискуссий, быстрых перемещений и медленных действий. Кажется, что все есть для принятия решений. Информация, много структурированной информации, масса, и средства ее анализа. Среда, открытая полемичная среда, наработанный навык высказывать свое мнение. Люди, много толковых людей, честных и деятельных, мечтающих изменить хоть что-то, мыслящих категориями целей, уходящих за пределы жизни.

facebook.com/ivan.usachev

Немая любовь

«Мы познакомились после концерта. Я закончил работу поздно, за полночь, оборудование собирал, вышел, смотрю, сидит на улице, одинокая такая. Я её узнал — видел на сцене. Я к ней подошёл, начал разговаривать, а она мне "ыыы". Потом блокнот достала, написала своё имя, и добавила, что ехать ей некуда, с парнем поссорилась, а родители в другом городе. Ну, я её и пригласил к себе. На тот момент жена уже съехала. Так и живём вместе полгода».

Александр Чанцев

Вскоре похолодало

Уикэндовое кино от Александра Чанцева

Радость и разочарование от новинок, маргинальные фильмы прошлых лет и вечное сияние классики.

Ясен Засурский

Одна история, разные школы

Президент журфака МГУ Ясен Засурский том, как добиться единства подходов к прошлому

В последнее время много говорилось о том, что учебник истории должен быть единым. Хотя очевидно, что в итоге один учебник превратится во множество разных. И вот почему.

Ивар Максутов

Необратимые процессы

Тяжелый и мучительный путь общества к равенству

Любая дискриминация одного человека другим недопустима. Какой бы причиной или критерием это не было бы обусловлено. Способностью решать квадратные уравнения, пониманием различия между трансцендентным и трансцендентальным или предпочтениям в еде, вине или сексуальных удовольствиях.

Александр Феденко

Алексей Толстой, призраки на кончике носа

Александр Феденко о скрытых смыслах в сказке «Буратино»

Вы задумывались, что заставило известного писателя Алексея Толстого взять произведение другого писателя, тоже вполне известного, пересказать его и опубликовать под своим именем?

Игорь Фунт

Черноморские хроники: «Подогнал чёрт работёнку»...

Записки вятского лоха. Июнь, 2015

Невероятно красивая и молодая, размазанная тушью баба выла благим матом на всю курортную округу. Вряд ли это был её муж – что, впрочем, только догадки. Просто она очень напоминала человека, у которого рухнули мечты. Причём все разом и навсегда. Жёны же, как правило, прикрыты нерушимым штампом в серпасто-молоткастом: в нём недвижимость, машины, дачи благоверного etc.

Марат Гельман

Четыре способа как можно дольше не исчезнуть

Почему такая естественная вещь как смерть воспринимается нами как трагедия?

Надо просто прожить свою жизнь, исполнить то что предначертано, придет время - умереть, но не исчезнуть. Иначе чистая химия. Иначе ничего кроме удовольствий значения не имеет.

Андрей Мирошниченко, медиа-футурист, автор «Human as media. The emancipation of authorship»

О роли дефицита и избытка в медиа и не только

В презентации швейцарского футуриста Герда Леонарда (Gerd Leonhard) о будущем медиа есть замечательный слайд: кролик окружен обступающей его морковью. Надпись гласит: «Будь готов к избытку. Распространение, то есть доступ к информации, больше не будет проблемой…».

Михаил Эпштейн

Симпсихоз. Душа - госпожа и рабыня

Природе известно такое явление, как симбиоз - совместное существование организмов разных видов, их биологическая взаимозависимость. Это явление во многом остается загадкой для науки, хотя было обнаружено швейцарским ученым С. Швенденером еще в 1877 г. при изучении лишайников, которые, как выяснилось, представляют собой комплексные организмы, состоящие из водоросли и гриба. Такая же сила нерасторжимости может действовать и между людьми - на психическом, а не биологическом уровне.

Игорь Фунт

Евровидение, тверкинг и Винни-Пух

«Простаквашинское» уныние Полины Гагариной

Полина Гагарина с её интернациональной авторской бригадой (Габриэль Аларес, Иоаким Бьёрнберг, Катрина Нурберген, Леонид Гуткин, Владимир Матецкий) решили взять Евровидение-2015 непревзойдённой напевностью и ласковым образным месседжем ко всему миру, на разум и благодатность которого мы полагаемся.

Петр Щедровицкий

Социальная мечтательность

Истоки и смысл русского коммунизма

«Pyccкиe вce cклoнны вocпpинимaть тoтaлитapнo, им чyжд cкeптичecкий кpитицизм эaпaдныx людeй. Этo ecть нeдocтaтoк, npивoдящий к cмeшeнияи и пoдмeнaм, нo этo тaкжe дocтoинcтвo и yкaзyeт нa peлигиoзнyю цeлocтнocть pyccкoй дyши».
Н.А. Бердяев

Лев Симкин

Человек из наградного листа

На сайте «Подвиг народа» висят наградные листы на Симкина Семена Исааковича. Моего отца. Он сам их не так давно увидел впервые. Все четыре. Последний, 1985 года, не в счет, тогда Черненко наградил всех ветеранов орденами Отечественной войны. А остальные, те, что датированы сорок третьим, сорок четвертым и сорок пятым годами, выслушал с большим интересом. Выслушал, потому что самому читать ему трудновато, шрифт мелковат. Все же девяносто.

 

Календарь

Олег Давыдов

Колесо Екатерины

Ток страданий, текущий сквозь время

7 декабря православная церковь отмечает день памяти великомученицы Екатерины Александрийской. Эта святая считалась на Руси покровительницей свадеб и беременных женщин. В её день девушки гадали о суженом, а парни устраивали гонки на санках (и потому Екатерину называли Санницей). В общем, это был один из самых весёлых праздников в году. Однако в истории Екатерины нет ничего весёлого.

Ив Фэрбенкс

Нельсон Мандела, 1918-2013

5 декабря 2013 года в Йоханнесбурге в возрасте 95 лет скончался Нельсон Мандела. Когда он болел, Ив Фэрбенкс написала эту статью о его жизни и наследии

Достижения Нельсона Ролилахлы Манделы, первого избранного демократическим путем президента Южной Африки, поставили его в один ряд с такими людьми, как Джордж Вашингтон и Авраам Линкольн, и ввели в пантеон редких личностей, которые своей глубокой проницательностью и четким видением будущего преобразовывали целые страны. Брошенный на 27 лет за решетку белым меньшинством ЮАР, Мандела в 1990 году вышел из заточения, готовый простить своих угнетателей и применить свою власть не для мщения, а для создания новой страны, основанной на расовом примирении.

Молот ведьм. Существует ли колдовство?

5 декабря 1484 года началась охота на ведьм

5 декабря 1484 года была издана знаменитая «ведовская булла» папы Иннокентия VIII — Summis desiderantes. С этого дня святая инквизиция, до сих пор увлечённо следившая за чистотой христианской веры и соблюдением догматов, взялась за то, чтобы уничтожить всех ведьм и вообще задушить колдовство. А в 1486 году свет увидела книга «Молот ведьм». И вскоре обогнала по тиражам даже Библию.

Максим Медведев

Фриц Ланг. Апология усталой смерти

125 лет назад, 5 декабря 1890 года, родился режиссёр великих фильмов «Доктор Мабузе…», «Нибелунги», «Метрополис» и «М»

Фриц Ланг являет собой редкий пример классика мирового кино, к работам которого мало применимы собственно кинематографические понятия. Его фильмы имеют гораздо больше параллелей в старых искусствах — опере, балете, литературе, архитектуре и живописи — нежели в пространстве относительно молодой десятой музы.

Игорь Фунт

А портрет был замечателен!

5 декабря 1911 года скончался русский живописец и график Валентин Серов

…Судьба с детства свела Валентина Серова с семьёй Симонович, с сёстрами Ниной, Марией, Надеждой и Аделаидой (Лялей). Он бесконечно любил их, часто рисовал. Однажды Маша и Надя самозабвенно играли на фортепьяно в четыре руки. Увлеклись и не заметили, как братик Антоша-Валентоша подкрался сзади и связал их длинные косы. Ох и посмеялся Антон, когда сёстры попробовали встать!

Юлия Макарова, Мария Русакова

Попробуй, обними!

4 декабря - Всемирный день объятий

В последнее время появляется всё больше сообщений о международном движении Обнимающих — людей, которые регулярно встречаются, чтобы тепло обнять друг друга, а также проводят уличные акции: предлагают обняться прохожим. Акции «Обнимемся?» проходят в Москве, Санкт-Петербурге и других городах России.

Илья Миллер

Благодаря Годара

85 лет назад, 3 декабря 1930 года, родился великий кинорежиссёр, стоявший у истоков французской новой волны

Имя Жан-Люка Годара окутано анекдотами, как ни одно другое имя в кинематографе. И это логично — ведь и фильмы его зачастую представляют собой не что иное, как связки анекдотов и виньеток, иногда даже не скреплённые единым сюжетом.

Денис Драгунский

Революционер де Сад

2 декабря 1814 года скончался философ и писатель, от чьего имени происходит слово «садизм»

Говорят, в штурме Бастилии был виноват маркиз де Сад. Говорят, он там как раз сидел, в июле месяце 1789 года, в компании примерно десятка заключённых.

Александр Головков

Царствование несбывшихся надежд

190 лет назад, 1 декабря 1825 года, умер император Александра I, правивший Россией с 1801 по 1825 год

Александр I стал первым и последним правителем России, обходившимся без органов, охраняющих государственную безопасность методами тайного сыска. Четверть века так прожили, и государство не погибло. Кроме того, он вплотную подошёл к черте, за которой страна могла бы избавиться от рабства. А также, одержав победу над Наполеоном, возглавил коалицию европейских монархов.

Александр Головков

Зигзаги судьбы Маршала Победы

1 декабря 1896 года родился Георгий Константинович Жуков

Его заслуги перед отечеством были признаны официально и всенародно, отмечены высочайшими наградами, которых не имел никто другой. Потом эти заслуги замалчивались, оспаривались, отрицались и снова признавались полностью или частично.


 

Интервью

«Музыка Земли» нашей

Пианист Борис Березовский не перестает удивлять своих поклонников: то Прокофьева сыграет словно Шопена – нежно и лирично, то предстанет за роялем как деликатный и изысканный концертмейстер – это он-то, привыкший быть солистом. Теперь вот выступил в роли художественного руководителя фестиваля-конкурса «Музыка Земли», где объединил фольклор и классику. О концепции фестиваля и его участниках «Частному корреспонденту» рассказал сам Борис Березовский.

Александр Привалов: «Школа умерла – никто не заметил»

Покуда школой не озаботится общество, она так и будет деградировать под уверенным руководством реформаторов

Конец учебного года на короткое время поднял на первые полосы школьную тему. Мы воспользовались этим для того, чтобы побеседовать о судьбе российского образования с научным редактором журнала «Эксперт» Александром Николаевичем Приваловым. Разговор шёл о подлинных целях реформы образования, о том, какими знаниями и способностями обладают в реальности выпускники последних лет, бесправных учителях, заинтересованных и незаинтересованных родителях. А также о том, что нужно, чтобы возродить российскую среднюю школу.

Василий Голованов: «Путешествие начинается с готовности сердца отозваться»

С писателем и путешественником Василием Головановым мы поговорили о едва ли не самых важных вещах в жизни – литературе, путешествиях и изменении сознания. Исламский радикализм и математическая формула языка Платонова, анархизм и Хлебников – беседа заводила далеко.

Дик Свааб: «Мы — это наш мозг»

Всемирно известный нейробиолог о том, какие значимые открытия произошли в нейронауке в последнее время, почему сексуальную ориентацию не выбирают, куда смотреть молодым ученым и что не так с рациональностью

Плод осознанного мыслительного процесса ни в коем случае нельзя считать продуктом заведомо более высокого качества, чем неосознанный выбор. Иногда рациональное мышление мешает принять правильное решение.

«Триатлон – это новый ответ на кризис среднего возраста»

Михаил Иванов – тот самый Иванов, основатель и руководитель издательства «Манн, Иванов и Фербер». В 2014 году он продал свою долю в бизнесе и теперь живет в США, открыл новый бизнес: онлайн-библиотеку саммари на максимально полезные книги – Smart Reading.

Андрей Яхимович: «Играть спинным мозгом, развивать анти-деньги»

Беседа с Андреем Яхимовичем (группа «Цемент»), одним из тех, кто создавал не только латвийский, но и советский рок, основателем Рижского рок-клуба, мудрым контркультурщиком и настоящим рижанином – как хороший кофе с черным бальзамом с интересным собеседником в Старом городе Риги. Неожиданно, обреченно весело и парадоксально.

«Каждая собака – личность»

Интервью со специалистом по поведению собак

Антуан Наджарян — известный на всю Россию специалист по поведению собак. Когда его сравнивают с кинологами, он утверждает, что его работа — нечто совсем другое, и просит не путать. Владельцы собак недаром обращаются к Наджаряну со всей страны: то, что от творит с животными, поразительно и кажется невозможным.

«Самое большое зло, которое может быть в нашей профессии — участие в создании пропаганды»

Правила журналистов

При написании любого текста я исхожу из того, что никому не интересно мое мнение о происходящем. Читателям нужно само происходящее, моя же задача - максимально корректно отзеркалить им картинку. Безусловно, у меня есть свои личные пристрастия и политические взгляды, но я оставлю их при себе. Ведь ни один врач не сообщает вам с порога, что он - член ЛДПР.

Юрий Арабов: «Как только я найду Бога – умру, но для меня это будет счастьем»

Юрий Арабов – один из самых успешных и известных российских сценаристов. Он работает с очень разными по мировоззрению и стилистике режиссёрами. Последние работы Арабова – «Фауст» Александра Сокурова, «Юрьев день» Кирилла Серебренникова, «Полторы комнаты» Андрея Хржановского, «Чудо» Александра Прошкина, «Орда» Андрея Прошкина. Все эти фильмы были встречены критикой и зрителями с большим интересом, все стали событиями. Трудно поверить, что эти сюжеты придуманы и написаны одним человеком. Наш корреспондент поговорила с Юрием Арабовым о его детстве и Москве 60-х годов, о героях его сценариев и религиозном поиске.