Основные положения реформы здравоохранения настолько туманны и осторожны, что делать какие-либо прогнозы бессмысленно. Национальная модель здравоохранения в России основывается на простом принципе: это неинформированное спокойствие. В нынешней ситуации дешёвое здравоохранение при неинформированных гражданах даёт самое большое поле для манёвра.
Проклятые вопросы
Обсуждение реформы здравоохранения в США, затронувшее и Россию, носит чрезвычайно любопытный для российской системы здравоохранения характер. А именно: в России категорически не принято примерять американский опыт на нашу действительность. Казалось бы, что проще, чем сравнивать национальную практику в здравоохранении и план Обамы, сопоставляя недостатки и достоинства двух систем? Тем более что в России уже в начале 2010 года Минздрав намерен обсуждать меры по реализации очередного этапа реформы национального здравоохранения. Кстати, когда начался первый этап? Вроде бы при Михаиле Зурабове в 2001 году? Или в 1998-м? Или в 1993-м? А может быть, вместе с нацпроектом «Здоровье» в 2005 году? А в чём он заключался?
Задавая эти вопросы своим знакомым, я быстро понял, что они даже для образованного россиянина излишне сложны. Редуцируя их по степени сложности, я быстро добрался до базовых вопросов о российском здравоохранении.
Например: кто является собственником конкретных больниц, поликлиник и медицинских центров в России? Нет, понятно, что государство, но на каком уровне власти они управляются: федеральном, региональном, муниципальном? Какого вида здравоохранение в России бесплатное, а какое — платное и какими законами это регулируется? Часть единого социального налога (а с 2001 года — соответствующий взнос) уходит в фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) — это всё, за счёт чего оплачивается госмедицина в России, или есть что-то ещё? Если медицина в стране страховая, есть ли лимит расходов по ОМС, каково его покрытие и чем оно определяется?
Имеет ли клиент ОМС в России право выбрать себе конкретного врача или поликлинику? Какова роль страховой компании в работе госсектора здравоохранения? Какого уровня помощь полагается по полису ОМС, а какая не полагается? На каком основании владельцы полисов добровольного медицинского страхования (ДМС) могут лечиться в государственной больнице? Как отличить в больнице платную услугу в госмедсекторе от требования взятки? Наконец, обязано ли государство лечить гражданина бесплатно до его излечения (смерти), не считаясь с расходами, или же в определённый момент пациенту на законных основаниях могут сказать: «Далее — по прейскуранту или в гроб, бесплатная медицина тут бессильна»?
Уверен, в России достаточное количество профессионалов и информированных, которые ухмыльнутся и скажут: «Ну, давай с азов». Также убеждён: число таковых не превышает даже на 30% людей, работающих в российской системе здравоохранения. По моему опыту, ежемесячные брифинги в Минздраве для СМИ, посвящённые аспектам реформы здравоохранения, можно почти с тем же успехом проводить на кафедре ядерной физики физфака МГУ. Если и поймёт журналист, реальность, базовая система понятий и профессиональный угол зрения в здравоохранении России таковы, что читатель точно ничего не поймёт.
Дёшево и неэффективно
Экономисты также не очень помогают. Макроэкономический подход к проблемам здравоохранения сводится к констатации того факта, что эта отрасль в России крайне дешева и крайне неэффективна, а основные положения реформы здравоохранения настолько туманны и осторожны, что делать какие-либо прогнозы бессмысленно. Специалисты на стыке здравоохранения и экономики сводят разговор к таким терминам, как «некоторое несоответствие программ территориальных фондов ОМС федеральным гарантиям бесплатной медицинской помощи на текущий год». Сами медики в зависимости от статуса склонны говорить либо о развале системы здравоохранения, либо об успехах нацпроекта «Здоровье», либо о таких материях, как «оппортунистическая позиция Росздрава в вопросах о врачах общей практики».
Что у них внутри
Наконец, чиновники… Например, всякий желающий узнать, чем занято Федеральное медико-биологическое агентство и какова его роль в системе здравоохранения в России, столкнётся с такой формулировкой: «Осуществляет функции по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, правоприменительные функции и функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере медико-санитарного обеспечения работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий». Понимай как знаешь. Почему в 2008 году было расформировано Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, достоверно узнать не удалось, хотя я провёл некоторые изыскания по этому вопросу. Впрочем, точного ответа на вопрос, чем оно должно было заниматься по замыслу создателей, я тоже не нашёл.
Завтра будет лучше, чем вчера
Здравоохранение в России — terra incognita для широкой публики. Граждане должны знать, что сегодня с этой отраслью лучше, чем раньше, а постепенно будет и приемлемо. Национальная модель здравоохранения в России основывается на простом принципе: это неинформированное спокойствие. Если вас и затронут реформы, то только в вашу пользу. Остальное узнаете в регистратуре, с восьми до пяти с перерывом с двенадцати до часу, кроме субботы и среды. И не беспокойтесь по пустякам.
Анализ и синтез
В 2009 году совокупный бюджет медицинской отрасли в России составил 1,05 трлн рублей. На гражданина в год это порядка 7—8 тыс. рублей. Сам Минздрав оценивает карманные расходы граждан на здравоохранение до 40% от госрасходов, то есть около 3 тыс. рублей в год. Скорее всего, в эти цифры лишь частично включены расходы граждан на фармпрепараты, составляющие также порядка 2,5 тысячи в год на душу населения. В итоге речь идёт о суммах около 1,5 трлн рублей в год, или до 7—8% годового ВВП страны. Это слишком большая цифра, чтобы считать её неважной.
На практике информация, необходимая для сопоставления системы здравоохранения в России и за её пределами, не является закрытой или секретной. Все законодательные акты по этому поводу абсолютно открыты. Статистика, хотя и неподробная и своеобразно подсчитываемая, существует и достаточно точна, а специалисты системы Минздрава и территориальных органов власти довольно много комментируют отдельные элементы многомерного пазла, который и составляет систему российского здравоохранения.
Проблемы не с анализом, а с синтезом этой информации. На политическом уровне формулировать основные задачи медицинской реформы в России и суть этих реформ, в отличие от целей (повышение здоровья нации за деньги, которые нация готова за это платить, а она платить не готова вообще), некому и незачем. С одной стороны, это слишком сложно, с другой — слишком опасно, с третьей — восприятие этой информации требует гражданской ответственности и трезвости. Последнее в отношении здравоохранения, вообще говоря, дефицит, и это не вина главы Минздрава Татьяны Голиковой, а постсоветская реальность.
Такова постсоветская действительность
Национальное здравоохранение было уже серьёзной проблемой правительства позднего СССР. Снижение базовых показателей в здравоохранении, за исключением демографических, в СССР наблюдалось со второй половины 70-х — антиалкогольная кампания 1986 года появилась не на пустом месте.
В конце 80-х эти проблемы были вытеснены из повестки дня общеэкономическими. Революция 1991 года (события, приведшие к распаду СССР) на вопросах здравоохранения и его судьбы не акцентировалась. Впрочем, право на бесплатное здравоохранение, до сих пор имплицитно подразумевающееся населением страны, кроме информированных по существу, было внесено в Конституцию РФ в форме, далёкой от явной: статья 41 гарантирует лишь право на медпомощь и охрану здоровья, а следующим предложением гарантировано, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Из этого следует, что здравоохранение в РФ «бесплатно» в той мере, в которой за него платят бюджеты (из налогов граждан и юрлиц), ОМС (с 2011 года — из страховых взносов граждан) и ещё кто-нибудь (на практике никто таких прав не имеет). В той мере, в которой этих денег не хватает, платит потребитель медуслуг.
Плохая новость и получше
Существование этой формулировки даёт некоторые контуры системе. На практике же государство, согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (приняты 22 июля 1993 года ещё Верховным советом РФ и с тех пор непрерывно модифицируются), определяет и фактический дизайн системы здравоохранения, и её наполнение. Согласно «Основам…», медпомощь в России делится на несколько отдельных видов, как и её потребители. Плохая новость: как и во всём мире, явного и в общем виде обязательного бесплатного лечения всех болезней для гражданина России «Основы…» не дают. Новость получше: границы ответственности государства в вопросах охраны здоровья определены так нечётко и так широко, что говорить о каких-либо «лимитах на здравоохранение» невозможно. Пока невозможно — реформа может в ближайшие годы обсуждать и этот вопрос.
Делайте взносы
Деньги в систему здравоохранения поступают по двум каналам. С одной стороны, это средства от ЕСН, которые с 2010 года станут просто страховым платежом в систему ОМС. Эти деньги делятся по двум уровням бюджетной системы: муниципальным (поликлиники, больницы до районного уровня, скорая помощь) и региональным (областные клиники, специализированная медпомощь). Есть и федеральный сегмент этой сети, но он сравнительно невелик. Сейчас средства ОМС — половина от расходов в системе здравоохранения: рост ЕСН с 2011 года связан с намерением Минздрава поднять эту долю до 70%. Оставшуюся треть, как и ранее, будут платить бюджеты: муниципальный за муниципальные поликлиники, скорые и больницы; региональный — за областные лечебно-профилактические учреждения; федеральный — за федеральные центры.
То есть фиксируем: средств ОМС на всю систему не хватает, даже крайне дешёвая, на уровне 3—4% расходов в ВВП, система здравоохранения (самая дешёвая система в странах ОЭСР — в Японии, около 8% ВВП) страховыми взносами не покрывается, приходится доплачивать налогами. Из этого, кстати, следует одно из первых вероятных направлений реформы здравоохранения: полная оплата её из страховых взносов потребует роста этих взносов в два-три раза, поднятие расходов на уровень, соответствующий уровню Японии, — в семь-восемь раз. Вопрос о том, будет ли она такой же дешёвой, — один из главных в медицинской реформе. Скорее всего, нет.
Степени свободы и пределы прочности
«Основы…» констатируют, что в рамках ОМС гражданам предоставляется некоторый набор бесплатных медицинских услуг, список которых определён весьма общо. Ежегодно с 1998 года правительство определяет минимум гарантий медуслуг по ОМС. Но не в услугах, а в деньгах (в 2009 году — 7,6 тыс. рублей на человека), в посещениях врача (раз в год, в 2009 году — около восьми), в днях пребывания в больнице (более одного в год). Нормы эти граждан формально не касаются — у полиса ОМС нет покрытия. Но на основании их формируются региональные планы в здравоохранении, выделяются субсидии федеральным бюджетом региональным на медуслуги и в итоге неявным образом определяется весь «котёл» медицинских услуг ОМС.
Таким образом, очевидно второе возможное направление медреформы: определение более или менее строгого перечня медуслуг, покрываемых ОМС. При этом если что-то не покрывается ОМС, то оно, очевидно, может быть платным. Впрочем, необязательно: по части заболеваний бюджеты России готовы сами платить деньги за медицинские услуги, оказываемые гражданам. В этом случае деньги больнице перечисляются не платежом фонда ОМС, а в рамках «государственного заказа медуслуг».
Госзаказ по определению нельзя сбалансировать — он вне «котла» ОМС. И именно здесь возможны самые чувствительные изменения. Сейчас услуги на большинство видов госзаказа формируются в рамках «квот» — системы нормирования объёма бесплатных медуслуг. Альтернатива «квотам» — «очередь», которая так популярна в критике западных госсистем здравоохранения. У нас, впрочем, уже сложился институт «очереди на квоту». Государство сейчас пытается сократить их инвестициями в новые федеральные центры высокотехнологичной медпомощи, а ранее расходами в рамках нацпроекта «Здоровье», но пока спрос на медуслуги, которые нельзя получить в районной больнице, растёт быстрее, чем успевает тратить деньги федеральная власть.
Да и невозможно покрыть весь этот спрос, «задавив» его деньгами. Формально никаких проблем с госзаказом быть не должно: сколько надо будет, столько бюджет и профинансирует.
Что получается из этого, видно на примере США: непокрытые будущие обязательства госфондов в здравоохранении достигают размеров, которых достаточно было бы для любой реформы в России. На практике понятно, что неограниченного финансирования не бывает. И здесь вступает в силу ещё одна особенность системы: на самом деле и государственная поликлиника или больница, и частная вполне имеют право и вне госзаказа, и вне заказа, оплаченного ОМС, предоставлять по лицензии какие угодно медуслуги кому угодно.
В этом серьёзное отличие российской системы здравоохранения от значительной части госсистем в ОЭСР: там нередко запрещено частное предоставление медуслуг, которые оказывает госсектор. Не менее важна и другая «свобода» в рамках системы: в России не запрещено в дополнение к страховке ОМС покупать ДМС за свои деньги или, как это популярно в США, за деньги работодателя. Впрочем, в ряде стран (см. обзор) покупка ДМС освобождает от расходов в рамках ОМС — в России это запрещено, хотя работодатели предлагают именно этот шаг, разрушающий принцип «солидарной ответственности» в рамках системы здравоохранения.
Частный доктор на госзаказе
В любом случае в России пока не ограничено формально ничем развитие частного сектора здравоохранения. Кроме того, с появлением возможности для клиник стать автономными учреждениями у них исчезнут последние основания относиться к «клиентам ОМС» и «клиентам госзаказа» как к обычным «клиентам с улицы». Тарифы для всех всё равно будут регулироваться государством — явно или скрыто. Можно будет приватизировать эти клиники или нет, неважно: государственные клиники умеют выставлять любые цены ничуть не хуже частных, тем более что зачастую альтернатив в России им просто нет и не будет.
И именно в этой части сохранится основная проблема российского здравоохранения, которую предыдущие этапы реформы практически не затрагивали. Как показывает практика всех в мире реформ здравоохранения, самым серьёзным моментом в них является стратегия государства в определении набора услуг, гарантированных в бесплатном секторе, а также способа определения цены медицинской услуги. В нынешнем состоянии в России система похожа на наиболее проблемные европейские системы здравоохранения, например в Италии и Португалии. От них она отличается крайней дешевизной и отсутствием вмешательства государства в ценообразование за пределами госгарантий.
В 2010—2011 годах Минздраву придётся решать простой вопрос. Очевидно, что от всеобщей обязательной системы страховой медицины, «дыры» которой по мере возможностей закрываются федеральным бюджетом, никто не откажется. В России с её огромным опытом бесплатной медицины политически невозможно отказаться от большей части медуслуг в рамках ОМС. Но что делать с медуслугами, которых сейчас нет в большинстве клиник и о которых население уже постепенно узнаёт? Либо эти услуги, как в случае со стоматологической медпомощью и косметической медициной, полностью отдаются рынку, тарифы на медпомощь остаются прежними, а госмедицина сохраняется низкокачественной, дешёвой и относительно компактной, либо увеличивается всё: объёмы гарантированной медпомощи, госрасходы, налоги и страховые платежи. Отдельный вопрос в первом варианте: регулировать тарифы на частные медуслуги в целом или нет?
Страховые лекарства
Наконец, ещё одним моментом являются расходы в здравоохранении на лекарства, до сих пор в России достаточно низкие. «Госпитальные» расходы на лекарства сейчас — это средства ОМС и бюджетов. Льготные и бесплатные лекарства по рецептам — это также расходы государства. В большинстве развитых стран больше половины расходов на фармацевтические препараты вне клиник также покрываются страховкой. В России же с 2011 году Минздрав намерен включить в программу ОМС некоторый минимум бесплатных «страховых» лекарств. Пока не решено, будет ли эта «налоговая страховка» расширяться на большую часть лекарственного ассортимента аптек (и соответственно увеличивать или налоги и страховые платежи, или расходы бюджета), или же всё останется как есть.
Как правило, в странах, где страховки включают в себя лекарства, рост цен на них становится малоуправляемым — в США это одна из главных проблем системы. Что изберёт Минздрав и Белый дом?
Политическая стратегия ограничения расходов госсектора на здравоохранение — главная тайна очередного этапа медреформы в России. Создаётся впечатление, что эту стратегию вообще никто не формулирует, чтобы избежать неизбежного возмущения. Недаром главным оппонентом Минздрава в последние 10 лет является популярный врач Леонид Рошаль, требующий увеличить госрасходы на здравоохранение до 5% ВВП. И в этом случае, напомню, эта доля будет почти в три раза меньше, чем в США.
Простота хуже воровства
Общество в России привыкло к тому, что реформы слишком сложны для его понимания, но отчего-то затем возмущается их итогами. Уж лучше знать заранее, о чём речь; это изменения такого масштаба, что просто опасно оставлять их исключительно на рассмотрение непрофессионалов. Всякий, кому интересна судьба этой отрасли в стране, просто обязан проанализировать проблему сам — как поймёт.
Ситуация, в которой менее 0,5% населения способно ответить на вопрос, в чём состоит планируемая реформа здравоохранения, конечно, кошмарна. Но когда менее 5% населения уверенно знает, за чьи именно деньги оно лечится, — это уже макабр (франц. Danse macabre, см.: Пляска смерти). Потому что остальные 95% формируют свои ожидания, исходя из того, что это деньги чьи угодно, но не их.
Новые технологии в медицине дорожают и будут дорожать, и требования всё более дорогой бесплатной помощи рано или поздно погребут всю систему под собой. Это перспектива 10—15 лет развития в нынешнем ключе. Боюсь, на «План 2020» серьёзных надежд здесь быть не должно ни у кого: там об этом ни слова.
Дилеммы будущего
Главные дилеммы будущей медреформы в России таковы. Увеличиваются ли в долгосрочной перспективе налоги в обмен на больший пакет бесплатной медицины? Будут ли регулироваться тарифы частных клиник и как? Можно ли выйти из системы ОМС, купив страховку ДМС? Что будет являться «лимитом услуг» по полису ОМС? Сколько государство готово оплачивать населению вне этого лимита и в каком порядке? Будет ли государство бороться с «квотами» и «очередями», как в Канаде, или махнёт на них рукой или даже будет специально устанавливать минимально допустимую «очередь» в популярные клиники, как в Великобритании?
Возможно ли обсуждать эти темы публично и в формулировках, максимально приближенных не к медицинской, а к бытовой реальности? Боюсь, последнее — самое сложное для государства в России. В нынешней ситуации дешёвое здравоохранение при неинформированных гражданах даёт самое большое поле для манёвра.
Впрочем, бесконечно оттягивать обсуждение тоже невозможно. Такими темпами о «плане Обамы» население страны будет знать больше, чем о будущем здравоохранения в России. А столкнувшись с реформой в России, пойдёт на площадь: кажется, здравоохранение и образование остались последними темами, которые его всерьёз интересуют во внутренней политике.
ОТПРАВИТЬ:
| Читать @chaskor |
